急性非静脉曲张性上消化道出血诊治2

1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治策略1定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB ）指屈式韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。2急性非静脉曲张性上消化道出血（ ANVUGIB ）临床最常见的危重急症年发病率:（50-150）/10万病死率:6%10%耗费大量医疗卫生资源3诊断症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少

2、数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意避免漏诊。内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。4鉴别诊断某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。5病因多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。 6病因少见病因的有MalloryWeiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜

3、脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。7病史与体征在病因诊断中的作用如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。8内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。 有循环衰竭征象者如心率120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时

4、应进行血氧饱和度和心电、血压监护。9内镜检查是病因诊断中的关键应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 10不明原因消化道出血指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为显性出血和隐性出血。显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。11不明原因消化道出血隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性。可行下列检查：仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血的部

5、位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影12不明原因消化道出血有条件的单位可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。13ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，如怀疑恶性可能，只有情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。14实验室检查常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。15失血量及严重度判断分级失血量ml血

6、压mmHg心率次/分血红蛋白g/L症状休克指数轻度10070 100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压1201.516活动性出血的判断临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。17活动性出血的判断红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。18活动性出血的判断 内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出

7、血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest 分级 。19Rockall再出血和死亡危险性评分注：1、收缩压100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；3、收缩压100次/分。 积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危20Blatchford评分注：积分6分为中高危，6分为低危项目检测结果评分收缩压（mmHg)100-109190-992903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.9425.06血红蛋白（g/L）男性120-1291100-11931006血红蛋白（g/L）女性100-11911

8、006其他表现脉搏100次/分1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭221出血征象的监测症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小时后才能真实反应出血程度。22出血征象的监测生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监护。23一、初步处理评估血流动力学状况:BP、P(体位改变)血常规、电解质、BUN 、INR 、血型及配

9、血复苏:晶体液、血制品、吸氧必要时插鼻胃管（不做潜血试验）静脉使用PPI（先推80mg,后滴8mg/h)临床风险评估（Blathford or Rockall score)24出血性消化性溃疡的改良Forrest分级Forrest a（喷射样出血）Forrest b（活动性渗血）Forrest a（血管裸露）Forrest b（血凝块附着）Forrest c（黑色基底）Forrest （基底洁净）推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗。25262728二、内镜检查与治疗高风险：活动性出血（I) 29二、内镜检查与治疗高风险：活动性渗血或血管裸露（Ib，IIa) 30二、内镜检

10、查与治疗内镜治疗：热凝固、止血夹或肾上腺素注 射+热凝固，不推荐单纯注射治疗收入院进一步监护使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时） 不使用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定，内镜治疗后6小时可进食清流HP检测，如阳性予以根除 3132二、内镜检查与治疗高风险：血凝块（IIb) 33二、内镜检查与治疗内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块，如底部见到活动性出血或裸露血管，行内镜治疗收入院进一步监护使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时） 不使用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定，内镜治疗后6小时可进食清流HP检测，如阳性予以根除 34

11、二、内镜检查与治疗低风险：溃疡底见平坦或点状黑苔(IIc)、白苔（III） 35二、内镜检查与治疗不需内镜治疗如临床为低风险，可出院使用PPI口服治疗内镜治疗后6小时可正常饮食HP检测，如阳性予以根除 36内镜检查与治疗后的处理如病人有再出血征象，可行再次内镜治疗必要时外科或介入科会诊及治疗对特殊病例，如需继续使用阿司匹林、抗血小板制剂或NSAIDS，应同时使用PPI37是否需要再次内镜检查？内镜止血治疗后不主张常规行第二次内镜检查(Second look)如有再出血征象，可行第二次检查与治疗38药物预防再出血PPI起效快并可显著降低再出血的发生率，疗效优于H2RA内镜检查前应用PPIs可以改

12、善出血病灶的Forrest分级，从而减少内镜下止血的需要 尽可能早期应用PPIs39静脉注射PPIs的剂量推荐大剂量PPIs（国际通用） 例如：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注，72h常规剂量PPIs（中国特色） 例如：埃索美拉唑40mg静脉输注，每12小时一次404142 埃索美拉唑针剂治疗消化性溃疡出血全球多中心安慰剂对照临床研究4344评价指标主要终点 治疗后72小时溃疡再出血率次要终点 治疗后7天及30天再出血率 内镜再治疗率 输血单位数 安全性和耐受性45安全性耐信组与安慰剂组不良事件发生率相似没有发生严重不良反应的报告46外科手术率与死亡率 耐信组 安慰剂组外

13、科手术率 2.7% 5.4%死亡率 0.8% 2.1%47全球多中心研究结论耐信输注能显著降低消化性溃疡出血内镜治疗后72小时的再出血率降低内镜治疗后7天及30天的累积再出血率降低降低再次内镜治疗率及输血单位数缩短住院天数,减少医疗资源的耗费耐受性好，安全性高48内镜治疗后PPI应用情况下能否早期恢复使用阿司匹林？49对死亡率的影响 低剂量阿司匹林 安慰剂 P N=78 N=78 平均输血(U) 2.72.3 3.02.0 0.36手术 0(0) 1(1.82) 1.00平均住院天数 6.53.8 6.87.4 0.71死亡 第3天 0(0) 2 (2.6) 第7天 0(0) 3(3. 9)

14、第30天 1(1.6) 7(9.2) 0.038 第58天 1(1.6) 10(14.1) 0.008停用阿司匹林增加死亡率50对再出血率的影响 低剂量阿司匹林 安慰剂 P N=78 N=78 再出血率(%) 14(14.8) 9(12.0) 0.28 第3天 3(3.9) 2 (2.6) 第30天 13(16.8) 9(12.0) 第56天 14(18.1) 9(12.0) 恢复使用阿司匹林不增加再出血率51对有溃疡出血史但仍需使用NSAIDs的病人，即使加用PPI，依然存在复发出血的危险性上述病人使用COX-2抑制剂加PPI比单用COX-2抑制剂复发出血的危险性低对使用低剂量阿司匹林合并急

15、性溃疡出血者，当心脏风险大于出血风险时，应尽早恢复使用阿司匹林（通常7天内）单用氯吡格雷引起复发出血的危险性高于阿司匹林加PPI52PPIs在应激性溃疡中的应用应激性溃疡的主要致病因素 胃肠黏膜缺血 黏膜屏障破坏 黏膜缺血再灌注损伤 胃酸分泌增加 Current opinion in Critical Care 2009,15:139-14353ICU发生应激性溃疡的高危人群呼吸衰竭 凝血机制障碍（机械通气超过48h) (INR1.5或PLT50X109/L 急性肺损伤 使用抗凝治疗休克低血压 原有消化道出血 病史急性肾功能不全 胃内低PH值急性肝衰竭 烧伤面积35%脓毒血症 重大手术（手术

16、时间4h严重颅脑脊髓损伤 大剂量糖皮质激 素治疗 Current opinion in Critical Care 2009,15:139-143 Intensive Care Med 2008 ,34:1393-140554555657585960616263646566液体复苏建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导液体输入量。下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kgh；中心静脉压改善。67液体

17、复苏复苏液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少20%血容量以上时）可输入胶体扩容剂。下列情况可输血：1、收缩压30mmHg；2、血红蛋白70g/L，Hct120次/分68液体复苏血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。69止血措施：内镜下止血应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，优点是简便易行。70止血措施：内镜下止血热凝止血包括高频电凝、氩离

18、子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。71止血措施：抑酸药物抑酸药能提高胃内pH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。72止血措施：抑酸药物临床常用的包括PPIs和H2RA。临床资料表明：1、 PPIs止血效果显著优于H2RA，起效快并可显著降低在出血发生率；2、尽可能早的应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；3、内镜介入治疗后应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率及病死率。73止血措施：抑酸药物静脉注射PPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h；常规剂量如埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。74止血措施：其他止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。