社会医疗保险费用的支付ppt课件

1、社会医疗保险费用的支付.学习目的：掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、作用；熟习社会医疗保险供方和需方的各种费用支付方式的特点；了解社会医疗保险费用各种支付体制的特点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存在的主要问题以及改革的根本思绪。.第一节 概述一、医疗保险费用支付medical payment 的概念与重要性社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最根本的职能；社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。重要性：支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节；是影响社会医疗保险各方行为的主要要素。.社会医疗保险费用支付的要处理的问题被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，哪些费用应由

2、被保险人支付，哪些费用应由保险基金支付；保险人与被保险人各以什么方式进展支付？.第三方/保险人医疗效力提供者医院或诊所被保险人.二、社会医疗保险费用支付的原那么1、量入为出2、权益与义务对等 参保给付、未参保不给付3、符合保险合同规范 局限于医疗保险合同索规定的范围4、有限偿付 不超越参保人实践发生的费用，制定支付医疗费用的上限.三、社会医疗保险费用支付的分类一按支付时间分类后付制post-payment预付制pre-payment二按支付内容分类对医生的支付方式对医疗效力的支付方式三按支付对象分类：直接支付、间接支付四按支付程度分类：全额支付、部分支付五按支付主体分类：分别式、一体化式.后付

3、制post-payment是指在医疗效力发生后，根据效力发生的数量和支付规范进展支付的一种方式。优点：能调动医疗效力提供者的积极性，患者对效力有较多的选择性。缺陷：供方容易产生诱导需求，呵斥医疗效力的过度利用，难于有效控制医疗费用的过快增长。.预付制pre-payment是指在医疗效力发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付规范，向被保险人的医疗效力提供者支付医疗费用。 预付制按照预付计算单位的不同又可分为：总额预付包干制按效力单元付费按确定的病种费用规范支付，如DRGs，按人头付费优点：能较好控制医疗效力的过度，控制医疗费用的过快增长。缺陷：供方能够减少效力量，降低效力质量。.直接支付是

4、指被保险人在接受医疗效力供方的效力之后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险效力提供者。 优点：操作简便，有利于制约医疗效力供方的效力行为，合理控制医疗费用，管理本钱相对较低。.间接支付是指被保险人在接受医疗效力供方的效力之后，先由被保险人向医疗效力供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费用。优点：操作较为复杂，任务量大，管理本钱相对较高。.分别式是指社会医疗保险机构和医疗效力供方相互独立，前者担任社会医疗保险费用的筹集和支付，后者担任向被保险人提供医疗效力。一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗效力供方合二为一，

5、既担任社会医疗保险费用的筹集和支付，又担任为被保险人提供医疗效力。如美国的安康维护组织HMO.四、社会医疗保险费用支付的作用一减轻被保险人因疾病呵斥的经济负担二维护社会医疗保险基金的收支平衡经过确定合理的支付方式，支付规范和支付程度，有效的控制保险费用的流出量。三调理医疗效力供需双方的行为不同的支付方式对医疗效力供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调理作用。四调控卫生资源的配置和利用如支付制度倾向社区卫生效力，那么卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生效力机构五表达社会医疗保险制度的取向福利取向：“保大保小保险取向：“保大放小.五、社会医疗保险费用支付的体制一集中一致支付方式二比较集中的准

6、一致支付方式三分散独立的支付方式.集中一致支付方式也叫单一偿付人方式single payer是指一个国家或一个地域，医疗保险基金集中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算资金的方法，将医疗费用一致偿付给每一个医疗效力提供者。优点：方案性较强，政府掌握配置社会医疗保险基金的自动权，可以较好的控制整个国家的卫生费用支出，管理本钱较低。.三种类型的集中一致支付方式联邦政府作为单一偿付人 如英国中央政府作为单一偿付人，以国家预算方式分配社会医疗保险基金省政府作为单一偿付人 如加拿大基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，以省政府预算方式分配社会医疗保险基金地方政府作为单一偿付人 如瑞典主要来自于地方政府的

7、税收，地方政府按照与医疗效力的提供者组织协商确定预算总额，一致支付给医疗效力提供者。.比较集中的准一致支付方式是指医疗保险基金经过多渠道，但最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们按照全国一致的偿付规范，与医疗效力提供者组织协商确定的偿付费用和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。优点：经过一致的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资金的主渠道，决议了医疗效力系统的规模，从而有利于控制医疗费用；可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，坚持卫生费用占国民消费总值的比例；管理本钱较低。.分散独立的支付方式是指公、私立医疗保险并存，或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在多个分散、独立的医疗保险机构，

8、因此其费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付给医疗效力提供者。优点：可以满足多层次的需求有利于竞争缺陷：管理本钱较高.第二节 社会医疗保险需方的费用支付方式是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法cost sharing 。不少国家逐渐采取各种费用分担的方法来取代全额支付，以有效控制医疗费用。目的就是添加费意图识，抑制医疗效力过度膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医疗消费。.一、起付线方式又称扣除法deductible是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低规范，低于此规范起付线的医疗费用由被保险人个人负担。特点如下：加强被保险人的费意图识，减少浪费；将大量的小额费用剔除在社会医疗保

9、险支付范围之外，减少了结算任务量；有利于保证高额费用的疾病风险。.起付线的类别年度累计费用起付线；单次就诊费用起付线法；单工程法。 起付线的缺陷：起付线的合理确定难度较大，起付线以下被保险人自傲，能够导致小病拖成大病。.二、共同付费方式共付法又称按比例支付法co-payment 是指被保险人和保险人按照事先商定的比例共同支付医疗费用。共付率是指个人本人支付的比例，自傲比例。共付率可以是固定的，也可以是变动比例。.美国兰德公司的一项研讨结果阐明：组别共付率就医概率年医疗费用支出$A087777B2580630C5077583D7568540门诊效力利用概率随着个人自付比例的添加而明显递减；共付率

10、对住院效力利用的概率影响不大；随着共付率添加，医疗费用呈递减趋势；理想的共付率为25。.三、最高限额保险方式maximum又称封顶线法ceiling 是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险基金支付的最高偿付限额，即封顶线。特点：在社会经济开展程度和各方接受才干比较低的情况下，本着保证根本医疗、提高受害面的原那么，将高额医疗费用剔除在保险支付范围之外；限制对高额医疗效力的过度需求与过度提供有利于鼓励被保险人注重卫生保健。.封顶线的缺陷将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。需求经过建立各种方式的补充医疗保险对超出封顶线以上的疾病给予保证。封顶线确实定需求综合思索被保险人的收入程度、社会医疗保险基金

11、的风险分担才干，医疗救助情况等要素。.四、混合支付方式在社会医疗保险费用支付的实践操作中，往往将两种以上的支付方式结合起来运用，构成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方合理的医疗效力需求，控制医疗费用的过度增长。.补充：住院费用中个人自傲比例研讨1.不同级别医院个人自傲比例.2.在职与退休人员自傲比例.3.不同自傲比例段的人数及次均住院费用分布 .4.三级医院医保住院病人不同的自傲比例段的分布情况.第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式是指社会医疗保险机构作为第三方替代被保险人向医疗效力提供者支付医疗效力费用的方法。主要支付方式有：按效力工程支付按人头支付按效力人次支付按住院床日支付按病种支付

12、总额预付制一体化方式等.一、按效力工程支付方式按效力工程支付Fee for service, FFS是指在社会医疗保险的实施中，对医疗效力过程中的每一个效力工程制定价钱，患者在接受医疗效力时逐一对效力工程付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗效力提供者偿付费用。属于后付制；费用的总额取决于各类效力工程的价钱和实践效力量。.按效力工程支付的优缺陷：优点：操作简单，被保险人对医疗效力的选择性较大，对效力的各种要求容易得到满足，由于医疗效力供方和医务人员的收入与医疗效力的实践效力量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗效力供方的积极性，被保险人称心度普通较高。缺陷：供方诱导需求的景象比较严重，容易

13、刺激医疗效力供方过度提供医疗效力，需方也容易过度利用医疗效力；事后审核，管理本钱高.二、按人头支付方式per capita是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院效力的人口数和每一效力对象的偿付定额规范，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗效力均不再另行收费。“医院包干。属于预付制医院收入与效力人数成正比。.按人头支付的优缺陷：优点：一切支付方式中费用控制效果较好的方法；有利于医院强化内部管理，加强医院的费意图识和经济责任；控制医院过度提供医疗效力；有利于医院开展预防任务；顺应范围较广，管理本钱较低。缺陷：减少了需方对医疗效力的选择性，不利于促进医疗效力机构之间的竞争

14、；能够减少对医疗效力需方的效力量，降低效力质量；回绝危重病人的就医，减少高新医疗技术的运用，引发医患矛盾。.三、按效力人次支付方式又称平均定额付费flat rate首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付规范，然后社会医疗保险机构根据医院实践提供的效力人次门诊与住院人次，按照每一人次的费用支付规范向医院支付医疗费用。医院的收入与效力人次直接相关。.按效力人次支付的优缺陷：优点：控制医疗费用的效果比按效力工程支付好；有利于促进医院降低效力本钱，减少医疗效力的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监视相对较简单。缺陷：偿付规范的制定存在较大的差别性，难以合理确定；医院

15、存在诱导需求和分解效力人次添加收入的能够；往往降低效力强度，推诿危重病人。.四、按住院床日支付方式又称按床日规范支付per day医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付规范，然后根据医院提供的实践住院总床日数，支付医疗效力供方费用。主要适用于床日费用比较稳定的病种医院的收入与病人的床日天数成正比。.按住院床日支付的优缺陷：优点：控制医疗费用的效果比按效力工程支付好；有利于促进医院降低效力本钱，减少医疗效力的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监视相对较简单。缺陷：偿付规范的制定存在较大的差别性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解效力人次添加收入的能够；往往降低效力强度

16、，推诿危重病人。.五、按病种支付方式又称按疾病诊断分类定额预付制DRGs (Diagnosis Related Groups&PPS (prospective Payment System)按疾病诊断相关分组定额预付制总额预算.五、按病种支付方式又称按疾病诊断分类定额预付制DRGs (Diagnosis Related Groups&PPS (prospective Payment System)按疾病诊断相关分组定额预付制总额预算.DRGs diagnostic related groups 即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为假设干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为

17、几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价钱，并按该价钱向医院一次性支付。最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。.DRGs-PPS是一种病人分类方案，将具有某一方面一样特征的病例归为一组；预付规范从疾病的主要诊断、能否需求手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗效力提供者。.DRGs-PPS带来本钱、费用与支付分别医院本钱确定的DRGs偿付价格医院间投入要素医院管理体制病人群体病情严重程度的分布医院盈利医院的财务风险应收费用减.DRGs实施的效果美国自1983年实施DRGs后Medicare住院总费用的增

18、长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%；手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%；平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。.日本:DPC(diagnosis procedure combination)DRGs加拿大:CMGs(case mix groups).澳大利亚:AN-DRGs 、AR-DRGs (australia national/refined DRGs)英国:HRG、HBG(health resource/benefit groups)德国：GDRGsDRGs的运用.DRGs的运用全球有2

19、5个国家均已推行不同版本DRGs,还有10多个国家和地域不同程度的试行DRG；各国DRGs的运用在目的、数字、编码方案、付款的计算、费用的内容方面有所不同。总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。合理的评价出医生的奉献，约束了医生的行为，控制了医疗本钱。 .按病种支付的优缺陷：优点：促使医院提供行为的变化，选择本钱低、效果好的治疗方案，从而降低医疗效力本钱；缩短住院天数，减少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要求较高，促进医疗效力供方和医疗保险机构加强科学管理，规范化管理，费用结算审核比较简单。缺陷：病种费用偿付规范的制定比较困难，操作难度大，管理本钱高；每

20、一病种支付规范固定，能够影响医疗效力质量；要求有完善的信息系统和较高的管理程度；医疗价钱指数的变化，高新技术的出现，需不断调整偿付规范。.六、总额预付制方式又称总额预算global budgets是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预算。年度总预算确实定必需思索医院规模、医院效力质量、效力地域人口密度以及人群死亡率、医院的设备、设备等.总额预付制的优缺陷：优点：能较好的控制医疗费用总量，是一切费用控制方法中控制效果较好的之一；医疗效力供方有控制费用的动力，以获得较好的经济收益，成为控制费用的积极自动参与者；有利于降低效力本钱，提供资源的利用率。缺陷：只需当医院的全

21、部效力人群均属于医疗保险对象时，才干较合理的制定预算总额，因此，普通只适用于全民医疗保险制度；直接影响医疗效力供方提高医疗技术、更新医疗设备的积极性，能够妨碍医疗技术的更新和开展；总额预算的合理确定有难度。.七、一体化方式一体化方式是指医疗保险机构和医疗效力供方作为一个整体，即收取被保险人的保险费，同时又担任为被保险人提供所需的医疗效力，其医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支出。典型的一体化方式是美国的“安康维护组织health maintenance organization,HMOHMO最早出现于1929年，由Ross-Toos诊所的医生们发起。有两个根本特征：为参保者提供综合性、延续

22、性医疗效力；参保者向HMO支付人头费。.一体化的优缺陷：优点：有利于控制医疗费用的不合理增长；减少了管理费用，管理本钱较低；为了到达对参保人的全民安康担任，一体化提供的效力具有较好的延续性和综合性，并注重预防保健和早期发现、早期治疗；减少卫生资源的浪费；比较符合现代医学方式的要求。缺陷：患者就医选择性遭到限制；一体化对医务人员实行按工资付酬，不利于充分调动医务人员的积极性。.八、对医生的支付方式许多的国家，医疗保险制度的费用支付不仅包括对医院的支付，还涉及到对医生的支付。目前对医生和其他医务人员的支付方式主要有：工薪制按相对价值规范付费制.一工薪制按工资规范支付wage system根据医生任

23、务的一定时期付给薪金，通常思索医生的技术级别、任务年限等。薪金制可分为全薪和部分薪金两种目前医保机构对医务人员实行薪金制的国家有芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等.薪金制的优缺陷：优点：由于医生的收入与其提供效力的数量和质量无关，因此对社会医疗保险机构而言，最大的益处就是可以较好的控制总本钱和人员开支；医生的收入有保证。缺陷：效力效率和任务效率较低：每名患者得到的效力数量下降，每名医生效力的患者数减少；患者就诊时间延伸；医生的任务积极性往往不高。.二按相对价值规范付费制又称以资源为根底的相对价值规范支付resource based relative value

24、 system, RBRVS是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授指点下，经过10年研讨制定的对美国医生的支付方式。是近年来美国老人社会医疗保险中采取的一种新的医生效力费用支付方法。.按相对价值规范付费制的根本思想：根据医疗效力中投入的各类资源本钱，计算出医生效力或医疗技术的相对价值或权数，运用一个转换因子把这些相对价值转为收费价钱。各类资源包括：医生的效力时间、效力的复杂性、时机本钱、使接受不同培训时间的医生可以得到相应的报答率、开业管理费用等。RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST)TW为医生劳动总投入，PRC为不同专科的相对医疗本钱指数AST为以普通外科为规范的专科培训时机本钱相对

25、分摊指数。.各种支付方式的比较支付方式费用控制服务质量管理按服务项目差好难按人头好较好很容易按服务人次较好差容易按病种分类好较好较难总额预付制好较好容易按工资标准较好差容易按相对价值标准好好较难.九、医疗保险费用支付方式的开展趋势1、由单一支付方式开展为混合支付方式如美国老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健效力那么采取按人头预付方式。加拿大对医院按总额预付制进展补偿，对初级保健医生那么是根据效力工程支付其费用。.2、由分散式支付开展为集中一致支付从目前一些国家的支付方式对医疗费用控制的效果来看，以美国为代表的分散式支付被以为是最不胜利的，美国私人医疗保险的管理费用占卫生总费用

26、的15左右，德国、日本为5，而加拿大仅为2。而英国、加拿大为代表的集中一致支付方式被以为是控制医疗费用效果最胜利的。.3、由后付制开展为预付制以按效力工程付费为代表的后付制是促使供方诱导需求，导致医疗费用迅猛增长的重要源头之一。采取按人头预付的支付方式，与按工程支付相比，使得人均医疗费用下降1040。目前实行总额预算制的国家有英国、德国、加拿大、瑞典、法国等。.4、由全额支付开展为共付制5、按病种付费将成为未来支付方式改革的重点领域。据统计，目前至少有11个国家采取了按病种付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加拿大等。美国老年医疗保险实行按病种付费DRGs5年后，美国65岁以上老年人的年住院率

27、每年下降2.5，平均住院天数从10.2缩短到了8.9天，与按效力工程付费比较，人均卫生费用下降1040，住院率下降2545。.各国主要支付方式美国： 按病种付费Medicare、Medicaid、商业保险组织 按人头付费管理型医疗英国： 总额预算公立医院 薪金制公立医院医生 按人头付费普通开业医生 按效力工程付费私立医院专科医生.各国补偿方式德国： 93年起总额预算下的按效力工程付费 2004年总额预算下按病种付费加拿大： 医院总额预算引入按病种付费 医生由单一的按效力工程付费向混合支付转换日本： 2003年起DPC对每天进展定额支付.各国补偿方式泰国： 门诊费用按人头付费 住院费用按病种付费匈牙利： 按人头付费家庭医生 按效力工程付费专科诊所 DRGs医院.小结几种付费方式不能简单地断定谁优谁劣，应根据本身管理才干和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。极少数单纯运用一种方式，现实中把两种甚至三种付费方式综合起来运用，防止很多困难和问题。总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，更能调动医疗效力提供方参与风险管理的积极性，容易到达控制费用增长的目的。.第四节 医疗保险费用的控制医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险改革成败与否的关键。医疗费用的支付，倚赖于能否具有强有力的医疗费用控制机制。.一