泌尿系统疾病分类和总论

1、泌 尿 系 统 疾 病分类和总论肾小球肾炎膀胱尿路上皮肿瘤肾脏疾病：膀胱肿瘤：肾小球超微结构肾小球滤过膜三层结构 内皮细胞 70-100nm窗孔 基膜（GBM）胶原蛋白、糖蛋 白、蛋白聚糖; PAS染色阳性 足细胞裂孔（2030nm）滤过隙膜 nephrin蛋白肾脏疾病的病理学研究方法经皮肾穿刺活检（1）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，结合临床作出疾病的最终诊断 （2）有助于临床医生根据肾脏疾病的严重程度制定治疗方案和判断预后（3）通过重复肾活检，探索疾病的发展规律，判断治疗措施的正确与否（4）有助于发现新的肾脏疾病，丰富和发展肾脏病理学。10福尔马林固定2的冷戊二醛溶液新鲜标本冷冻切片，或

2、液氮处理后置冰箱保存电子显微镜检查光学显微镜检查免疫荧光检查肾活检标本肾穿刺标本处理HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）显示肾小球结构、GBM及免疫复合物光学显微镜免疫病理学 显示免疫复合物的种类（IgG、 IgM、IgA、C3、C1q）和沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化电子显微镜 组织的超微结构和电子致密物沉积部位肾脏疾病的病理学研究方法影响肾活检病理诊断的因素经皮肾穿刺活检取材不满意。 获取肾组织后，应即刻进行分切； 穿出的肾小球数量至少5个；病理检查方法不完备。 光镜、免疫病理学和电镜检查缺一不可肾活检病理检查标本的制作质量欠佳临床和病理不能密切配合 不了解临床的病理医生

3、和不规范填写病理申请单的临床医生，均可导致误诊。肾脏专科病理医生应具备较全面的病理学知识肾小球肾炎一组变态反应性疾病，包括：继发性(secondary) 继发于全身性疾病 病因明确 肾小球病变多数不一致原发性(primary) 单独发生肾脏 病因多数不明确肾小球病变弥漫单一 （Glomerulonephristis, GN）遗传性（hereditary ）多数是由免疫复合物引起的损伤抗原种类：内源性 肾小球性（肾小球基底膜抗原、足突抗原、内皮和系膜细胞的细胞膜抗原） 非肾小球性（免疫球蛋白、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原）外源性细菌、病毒、寄生虫等 异种血清、药物、毒素 一、病因和发病机制 1.循环免

4、疫复合物沉积 由非肾小球性内源性或外源性可溶性抗原引起 血清中有免疫复合物 发 病 机 制 循环免疫复合物在肾小球内的沉积与复合物分子大小和携带的电荷有密切的关系沉积部位上皮下系膜区内皮下 2.原位免疫复合物形成 多由肾小球固有的或植入的抗原成分所致 血清无免疫复合物抗肾小球基底膜肾炎 Goodpasture综合征（肺出血肾炎综合症） 由于抗基底膜抗体导致肾小球和肺泡壁的毛细血管基底膜的严重损伤，出现肺出血和新月体性肾小球肾炎。抗原：型胶原3羧基端非胶原区（NC1）。 Heymann肾炎与人膜性肾炎相似抗原：近端小管刷状抗原，与足突膜有共同抗原性 megalin-RAP抗原复合物（3）与植入抗

5、原反应 DNA、细菌产物、病毒蛋白、寄生虫等均可植入肾小球，引起原位免疫复合物细胞免疫抗肾小球细胞抗体-ADCC激活补体旁路途径3.其它机制肾小球肾炎病理分类 1 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 3 膜性肾小球肾炎 4 膜增生性肾小球肾炎 5 系膜增生性肾小球肾炎 6 微小病变性肾小球肾炎 7 局灶性节段性肾小球硬化 8 IgA肾病 9 慢性肾小球肾炎急性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征无症状性血尿或蛋白尿快速进行性 肾炎综合征大量蛋白尿,低蛋白血症,高度水肿,高脂血症（一）膜性肾小球病 (membranous nephropathy)又名：膜性肾病成人肾病

6、综合征最常见类型临床特点a.占原发性肾炎的10，成年人常见b.肾病综合征为主，15%20%以无症状性蛋白尿为首发症状c.起病隐匿，缓慢进展d.激素治疗效果不佳发病机制： 慢性免疫复合物型：两类： 原发性：原位免疫复合物形成（85） 继发性：外源性或内源性抗原 感染（乙肝、血吸虫等）/肿瘤/等 本病为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下一般不引起炎症细胞反应，而通过补体攻膜系统，导致基膜损伤。免疫荧光显示有颗粒状IgG、C3沉积于肾小球基底膜 细胞介导的免疫功能障碍亦是本病的免疫学特征之一 病理特点肉眼：大白肾LM：毛细血管壁增厚， 均匀一致PASM染色 显示“钉突” 或“链条状” IF：IgG

7、、C3沿血管襻分布，颗粒状 EM：上皮下电子致密物大量沉积分为四期：期临床病理联系非选择性蛋白尿：肾小球GBM严重损伤， 通透性；高血压、氮质血症：肾小球GBM极度增厚 毛细血管腔狭小阻塞，滤过率；转归 病程缓慢，慢性经过； 70-90% 发展为慢性， 1030%可获缓解（二） 微小病变性肾小球病 (minimal change disease，MCD)又名：脂性肾病 (lipoid nephrosis) 足突病 (foot process disease)临床特点a.儿童多见：占80，成人20-30b.肾病综合征 三高一低 （选择性蛋白尿）c.激素治疗敏感发病机制无免疫复合物或抗GBM抗体参与；可能相关因素：T淋巴细胞功能异常有关； 病人的T淋巴细胞与肾组织培养可产生淋巴因子样物质，具有损伤基底膜的作用， 机制：T细胞功能异常 某种细胞因子样物 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 蛋白尿、足突融合病理变化肉眼：大白肾LM：肾小球正常或轻微病变肾小球/肾小管上皮细胞脂质空泡IF：阴性EM：足突广泛融合高选择性蛋白尿低蛋白血症：大量蛋白随尿丢失高度水肿：血浆胶体渗透压高脂血症转归：预后多良好 少数对激素有依赖性临床病理联系(三）局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)病变为局灶节段性（3cm认为是肿瘤复发和进展