健 康 问 卷 调 查 表(共6页)

1、健 康 问 卷 调 查 表问卷说明(shumng)：此次调查是想了解大家对健康管理的一些认识和想法，以及对相关服务产品的态度，还有对健康管理这个新服务产品的期许，这将对我们公司的产品服务及营销战略有积极的影响(yngxing)，同时对于国民健康状况提高，社会稳定稳定性发展，也有积极的意义。我们会维护您的隐私(yn s)，绝不会泄露此表内容。姓名： 性别： 出生年月日： 电话： 电子邮箱： 家庭住址： 客户篇1、您的性别 A 男 B 女2、您的年龄（ ）3、您目前从事的工作是（ ）4、您的月收入是 A 10002000元 B 20005000元 C 50008000元 D 8000元以上5、您每

2、年都做一次体检吗？ A有 B无6、您平时有吃保健品吗？ A有 B无 7、您有过购买过健康养生(yngshng)仪器吗？ A有 B无8、您认为健康(jinkng)是否可以被管理？ A 完全(wnqun)可以 B 不确定 C 不可以9、您经常关注有关健康的资讯吗？ A 没兴趣 B 很少关注 C 生病时才关注D 经常关注10、您通常关注健康那方面的资讯？（多选题） A 营养保健 B 运动保健 C 美容瘦身D 疾病预防与控制 E 其他11、您是通过哪些途径来关注健康资讯的？（多选题） A 电视网络 B 广告宣传C 书籍报纸D 咨询医生 E 其他12、你认为你的健康情况怎么样？A 很健康 B 一般 C

3、有些问题 D 不了解 13、你有定期去医院作检查的习惯吗？ A 有 B 没有 14、你家人的健康状况如何？ A 全部很健康 B 部分成员身体不是很好 C 情况糟透了 15、免费的健康讲座您有兴趣参加吗？ A 没兴趣B 没时间C 可能参加D 一定参加 16、“您对健康管理”认识了解吗？ A 没兴趣B 不了解C 听说过D 很了解 17、影响您做健康(jinkng)管理的因素有哪些？（多选题） A 没时间(shjin)B 太麻烦(m fan) C 没实效 D 经济/环境不允许 E 其他18、您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ ）； 周期性偏头痛

4、、头痛、头晕眼花（ ）； 糖尿病、甲状腺（ ）； 心脏病（ ）；高胆固醇、高血脂、高血压（ ）；疝气（ ）；关节炎、风湿（ ）；肺炎、肝炎（ ）；神经衰弱、消化不良（ ）；贫血（ ）；腰椎间盘突出（ ）；颈椎病（ ）； 坐骨神经痛（ ）；您最近是否服用过药物（ ）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ ）；其它（ ）。产品篇19、您曾经用过哪些健康产品？ 20、在健康管理中，您认为什么最重要？ A 安全 B 实效 C 快速D 经济 E 其他 21、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊？ A 大型公立医院B 民办医院 C 私人诊所D 健康管理公司咨询 E 其他22、如果对您进行健

5、康管理服务，你认为收费标准每年(minin)应该是多少？A 500元以内(y ni) B 5001000元 C 10003000元 D 30005000 元E 500010000元23、您是否(sh fu)愿意购买专家为您推荐的药品，保健品或者是体检套餐？A 不愿意 B 看情况C 愿意，但前提是药品是有保障的，支持退货D 愿意，只要是对病或者健康有帮助24、你听说过“清华源”健康管理服务中心吗?A 有 B 没有 25、你在家使用过类似“健康管理手机”、“量子检测议”健康产品吗？A 有 B 没有26、你认为健康产品的检测数据可靠吗?A 可靠 B 不可靠服务篇27、您曾经接受过哪些健康管理服务？

6、28、如果为您提供健康管理服务，您希望(xwng)得到以下哪些服务？ A 评估个人生活习惯并提供(tgng)干预方案 B 对个人整体健康进行评估，提供(tgng)专业建议 C 协助个人管理个人药箱，方便个人实时查看药品记录及用药情况 D 协助挂号，减少排队时间 E 统一对病历，影像及体检报告管理，方便随时查看，存储，并在转院时可以 F 使用疾病管理，介绍相关的疗法，药物，并提供可供够买的商家信息，价格信息 G 提供常用的药品信息，医院评价，医院地理位置等方便就医 H 提供养生知识，保健方法，疾病根源以及护理方法 I 规划个人健康提升方案，定期回访和监控健康提升情况 J 提供护理人员进行护理 K

7、 提供专业医疗及病情咨询 L 提供国际前沿的医疗最新进展，成果等信息 M 提供移动化的工具或手机应用进行远程管理 29、对于健康管理，您最担心的是什么问题？ A 提供健康管理人员的专业性不够 B 收费高 C 无法远程进行诊断 D 无法(wf)有效提供24小时(xiosh)服务 30、您认为使用移动(ydng)或网络工具进行健康管理，你期望的是那些功能？ A 药箱管理服务B 电子病历及体检报告管理服务 C 用药提醒服务D 挂号服务 E 定期组织体检服务F 就医评价服务 G 快速查找医院或医生服务 H 在线专家咨询服务31、对于健康管理，您有什么建议，或您希望有什么产品服务？ 感谢您对此次调查的理解与支持！提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、运动和饮食习惯等生活方式进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并实施干预的全过程。目的是努力改变人的不健康的行为，已达到改善个人的健康状态，消除有害因素，促进健康，提高健康水平。确认并签字： 日期：内容总结（1）健 康 问 卷 调 查 表问卷说明：此次调查是想了解大家对健康管理的一些认识和想法，以及