第五节 肺结核

1、第五节 肺结核1概述肺结核是由结核（分枝）杆菌引起的慢性呼吸系统传染病。排菌患者是重要传染源。临床多为慢性过程，表现为低热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。2内容一、病因和发病机制二、临床类型三、临床表现四、辅助检查五、诊断要点六、治疗要点七、病例分析（P193.）3一、病因和发病机制（一）病原体 结核分枝杆菌，有人型、牛型、鼠型等，人类感染主要为前两种（尤以人型为主）。（二）感染途径 呼吸道（飞沫、痰）是主要途径；其次为消化道（饮用未消毒的牛奶时）；其它少见。（三）人体的反应性 人体感染结核分枝杆菌后是否发病及其演变过程，常取决于进入人体结核分枝杆菌的数量及机体的免疫状

2、态，尤其受保护性免疫反应及变态反应两者之间关系的强弱对比影响。 4免疫反应的分类保护性免疫反应：有利于机体抵抗病原体入侵与破坏。非特异性免疫：不涉及对抗原的识别。屏障作用：皮肤、粘膜，溶菌酶、胃酸、肠道酶，鼻毛、气管粘膜上的纤毛；血脑屏障、胎盘屏障吞噬作用：单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞体液因子：补体、溶菌酶、血管活性肽、淋巴因子（如干扰素）特异性免疫：对某一种抗原特异性识别。感染后的免疫都是特异性免疫。变态反应：促进病理生理过程及组织损伤。5传染病常见的症状和体征1.发热2.发疹：皮疹、粘膜疹3.毒血症状：（1）毒血症：病原体在局部组织生长繁殖，不侵入血流，但其分泌的毒素进入血流，引起全身性

3、中毒症状，如发热、头痛、乏力、全身不适等。（2）菌血症：病原体在感染部位生长繁殖后侵入血流，但不在血中繁殖，不出现明显的临床症状，称为原发性菌血症；在内脏中繁殖后再次进入血流，在血流中持续时间较长，则称为第二次菌血症，此时菌血症症状较明显，有发热、皮疹、脾肿大等，血培养、皮疹涂片常可检查到病原体。（3）败血症：病原体侵入血循环后，在血中繁殖，引起全身严重中毒症状。（4）脓毒血症：败血症时，病原体随血流到达各组织、器官，引流转移性化脓病灶。6二、临床类型1.原发型肺结核（I型）：初次感染，吸入的结核分枝杆菌在肺内形成渗出性病灶及干酪化。2.血行播散型肺结核（II型）：多由原发型肺结核或体内潜伏的

4、结核病灶发展而来。急性血行播散（或粟粒）型肺结核：常由于大量结核分枝杆菌一次或在极短时间内多次侵入血液循环引起，中毒症状明显。X线显示两肺有均匀散布的粟粒状阴影。亚急（或慢）性血行播散型肺结核：由少量结核分枝杆菌在较长时间内多次侵入血液循环引起。临床较少见。3.继发型肺结核（III型）：可发生于原发感染后的任何年龄，成人的肺结核大多属此类型。常由体内潜伏于病灶中的结核分枝杆菌重新活动和释放所致 。4.结核性胸膜炎（IV型）5.其它肺外结核病：如肠结核、骨关节结核、结核性脑膜炎等。7三、临床表现1.全身中毒症状：（午后）低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。2.呼吸系统症状：干咳或粘痰；可有不同程

5、度咯血（痰中带血、大量咯血均有）；可有胸痛（是否胸痛与病灶部位有关）；其它（如呼吸困难）。3.体征：典型者局部小量湿啰音，叩诊略浊。8四、辅助检查（一）痰结核杆菌检查：从痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的最可靠依据。（二）结核分枝杆菌素试验：用作诊断价值很小。 （三）影像学检查：是肺结核诊断的必要手段，是肺结核早期诊断及分型的依据。肺结核常见X线表现：1.纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节。2.浸润性病灶：密度较淡、边缘模糊的云雾状阴影。3.干酪性病灶和空洞 ：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区 的空洞。常有多种性质不同的病灶混合存在。 （四）其他：如血象、血沉、纤维支气管

6、镜等检查对诊断及判断病情有一定帮助。9结核分枝杆菌素（简称结素）试验机体处于变态反应期时，若用结素做皮内试验，则在4872h后皮试局部发生充血、水肿甚至坏死，称结核分枝杆菌素试验阳性。未受结核分枝杆菌感染或未接种卡介苗者则呈阴性反应（即皮试局部无充血、水肿、坏死）。 结素试验主要用于健康人群普查，测定是否有过结核分枝杆菌的感染，或用于卡介苗接种前后，测定接种是否成功。结素试验阳性，仅表示曾有感染，并不一定患病。若呈强阳性，则提示体内有活动性结核灶。 10五、诊断要点询问病史：有无与开放性肺结核病人接触；既往曾否患过结核性胸膜炎或肺外结核病。临床表现：有无结核的中毒症状。X线检查：可发现肺结核病

7、灶。痰结核菌检查：阳性是诊断该病的主要依据。（患者常间歇排菌，故必要时需多次反复查痰）11六、治疗要点（一）化学药物治疗（简称化疗）定义：用化学药物抑制或杀灭机体内的病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞，消除或缓解由它们所引起的疾病。病原微生物：病毒、立克次体、细菌、螺旋体等寄生虫：绦虫、蛔虫、血吸虫、疟原虫、滴虫等（二）对症治疗12（一）化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。药物：全杀菌剂：异烟肼（H）、利福平（R）半杀菌剂：链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）抑菌剂：乙胺丁醇（E） 、对氨水杨酸钠（P）方案：初治病例：2S（E）RHZ/4RH，即开始2个月联合应用链霉素（或乙胺丁醇）、利福平、异烟肼和吡嗪酰胺，1次/d，后4个月继续用利福平和异烟肼，1次/d。复治病例：此种病例结核菌常耐药，故应选择未用过或很少用的药物，或曾规则联合使用过的2种或2种以上敏感药物。13（二）对症治疗1.毒性症状：多不需特殊处理，12周自行消退。若为急性粟粒型肺结核、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液、结核性脑膜炎，可在有效抗结核药物基础上，加用糖皮质激素，注意激素应逐渐减量停药。2.咯血治疗：特别注意保持呼吸道通畅适当镇静、镇咳（年老、体弱肺结核患者慎用镇咳药。大咯血时，若血块阻塞大气道