个案查房汪云2014-08(共10页)

1、PAGE PAGE 10护理(hl)计划 VIP病房(bngfng) 制定(zhdng)人：汪云2014年08月病情(bngqng)简要刘翠美，女性(nxng)，85岁，于2014-07-26 因“纳差伴憋喘10余天，加重(jizhng)3天”入院，入住消化科。诊断为胃炎、心功能不全、心律失常、房颤、高血压3级（极高危)、脑梗塞、先天性心脏病。入院时患者T36.2，P86/78次/分、BP140/90mmhg,，患者10天前无诱因出现纳差，伴憋喘，活动后加重。入院时有胸闷憋喘，双下肢浮肿，皮肤完好，予半卧位，间断吸氧。遵医嘱予护胃、利尿、抗血小板、扩冠、调脂等治疗。但效果欠佳。心电图提示房颤、

2、部分ST-T改变。心脏彩超示：心功能不全、EF值37%。于08-03转入心内科继续治疗。心内科予强心利尿扩血管、改善心肌重塑等治疗后患者胸闷憋喘现象逐渐，双下肢浮肿消失，食欲改善。于08-11好转出院。心脏(xnzng)彩超示：EF37%、心功能不全、房颤、主动脉瓣二尖瓣退变、主动脉瓣二尖瓣轻度返流 、三尖瓣中度返流、三尖瓣下移畸形、先天性心脏病。肝胆(gndn)脾彩超：脂肪肝、胆囊多发结石。24小时动态(dngti)心电图：1、房颤2、偶发两源室性早搏29次。阳性体征：07-26电解质：氯107.4mmol/L 磷1.51mmol/L BNP: 362.5Pg/ml 07-30 BNP:43

3、8.6Pg/ml 生化全项：高密度脂蛋白0.59mmol/L 低密度脂蛋白1.70mmol/L 总蛋白56.2g/L 总胆固醇2.53mmol/L08-03 BNP : 485.6pg/ml尿常规：白细胞：111.2ul 尿白细胞：阳性（+）护 理 计 划 单姓名(xngmng):刘翠美科别(k bi): 心内五科 床号:14 住院(zh yun)号:857035日期护理诊断护理目标、措施制定者签名评价评价者签名2014-07-2607-2607-2607-2607-2607-2808-0307-2607-261.猝死的可能-与心功能不全有关2舒适的改变、胸闷憋喘与心肌缺血缺氧有关3.食欲下降

4、与心功能不全致胃肠道淤血所致4焦虑-与疾病发作有关5、活动无耐力与心肌缺血缺氧及心功能不全有关6自理能力下降与心功能不全有关7、潜在电解质紊乱与应用利尿剂有关8、疾病知识缺乏与信息来源受限、文化程度低有关9、潜在洋地黄中毒的可能与服用地高辛有关10、潜在栓塞的可能与房颤有关11.潜在皮肤受损的可能与双下肢浮肿有关目标：住院期间患者生命体征得到及 时监测、及时处理。措施：1. 密观察患者神志、面色、心率、 心律、血压、呼吸及心电图变化，发现异常及时配合医生处理。2、及时巡视，倾听病人主诉。3、各种抢救药物器材处于应急状态4、遵医嘱准确用药，观察疗效。目标：患者胸闷憋喘加重时能得到及时治疗与护理。

5、措施：1. 予卧床休息，降低心肌耗氧量。2持续吸氧，3升/分吸入。 3严密观察病情变化，经常询问患者胸闷憋喘是否减轻。4告知患者胸闷憋喘加重时要及时告知医护人员。5.遵医嘱予强心利尿扩血管等药物应用。目标：患者心功能改善后食欲增加。措施：遵医嘱正确给药。按时发放并协助口服促进消化的药物。提供清淡易消化的低盐饮食，少食多餐，注意食物的色香味。目标：患者三日内焦虑减轻情绪稳定措施：1耐心向患者及家属解释病情，提供有关的治疗和护理信息。2介绍疾病相关知识，告知疾病恢复需要过程及病人的配合。3加强巡视，多询问关心病人，了解其需要，使病人感到安全、放心。4列举成功病例，树立战胜疾病的信心。目标:患者住院

6、期间活动耐力逐渐增加,能掌握活动量措施:1.限制活动量,解释卧床休息的意义.2、指导患者坚持吸氧，并强调重要性。3、根据心功能情况指导活动量.4、与病人及家属共同制定活动计划。5.活动量宜循序渐进,以不感劳累为宜.目标：患者卧床期间生活所需得到及时满足措施：1、卧床期间协助患者洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理.2、将患者经常使用的物品放在易拿取的地方。3、经常巡视，听取患者主诉,了解其生活所需,及时满足。目标：患者住院期间能保持电解质平衡。措施：1.指导患者低盐饮食。2.密切监测患者电解质变化.3、准确记录24小时出入量。4、遵医嘱正确应用利尿药物。5、服用利尿剂时适当补充含钾食物，如香蕉

7、、土豆、蘑菇。目标:患者五日内对疾病相关知识有所了解。措施：1.详细讲解疾病发生的诱因、症状，强调避免情绪波动、受凉感冒、劳累，劝其戒烟。2讲述饮食以低盐为主，并说明原因及重要性。3指导活动范围，强调循序渐进，改变体位时动作宜慢，幅度小。4向家属讲述所用药物的名称、作用、副作用。目标：住院期间洋地黄中毒得到及时发现及处理。措施：向患者及家属讲解地高辛的名称、作用、副作用。遵医嘱正确给药。告知家属洋地黄中毒的表现：恶心、呕吐、黄绿视等，经常询问患者，如有异常及时汇报处理。必要时抽取地高辛浓度检查。目标：住院期间栓塞能被及时发现及时处理。措施:1、向患者及家属讲解栓子的发生、发展及危害。2、经常询问病人有无胸闷憋喘加重，观察四肢的活动度、瞳孔的大小。3、遵医嘱按时给药，准确服用降心室率的药物。目标:患者卧床期间皮肤保持完整.措施:1.保持床单干燥无渣屑.2.双下肢抬高，穿柔软透气的袜子，每晚泡脚时水温要适宜。3.保持皮肤清洁,避免抓挠。修剪指甲。4.遵医嘱予利尿剂应用.5密切观察浮肿的消退程度。. 汪云 汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云08-11住院期间生命体征平稳，无猝死08-02食欲较前改善07-29患者焦虑减轻08-02室内活动未诉憋喘07-30卧床期间生活所需得到及时满