医学精品课件多发伤

1、多发伤急诊处理 四院急诊部12021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理22021/7/15 星期四创伤的流行病The Global Burden of Disease Study 2010，the Lancet 2012; 380: 2095128Malefemale32021/7/15 星期四创伤死亡率All ages deaths (thousands)Age-standardised death rates (per 100 000)1990201

2、0%19902010%All causes46 5112 (45 497447 7262)52 7697 (50 877753 9172)135%9991 (979210220)7845 (75638016)215Injuries40917 (3851944897)50733 (4556755481)240%820 (772903)743 (668813)93Transport injuries9582 (770411750)13968 (1101418501)458%194 (154236)205 (161271)59Unintentional injuries other than tra

3、nsport injuries20301 (1896022668)21228 (1867522838)46%396 (371443)310 (273334)216Self-harm and interpersonal violence10085 (838812019)13400 (1108216169)329%211 (175254)197 (162238)69Forces of nature, war, and legal intervention949 (6501623)2137 (11924335)1252%19 (1334)31 (1763)620the Lancet 2012; 38

4、0: 2095128创伤占死亡总体构成比从8.80%增加至9.61%！42021/7/15 星期四创伤致死原因J Trauma 1995；38:185-9352021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理62021/7/15 星期四复苏液体选择晶体液：溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；生理盐水 乳酸林格氏液（低渗） 醋酸林格氏液 高渗盐溶液 葡萄糖液 胶体液：溶质1100nm，光束通过时可出现折射现象；明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 白蛋白

5、72021/7/15 星期四Lobo等对健康受试者lh 内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HES82021/7/15 星期四Curr Opin Crit Care.2014;20:444-5092021/7/15 星期四高氯性增加病死率风险Intensive Care Med (2014) 40:18971905102021/7/15 星期四平衡液与生理盐水对照JAMA. 2015;314(16):1701-1710.112021/7/15 星期四高渗盐水3%, 5%, 7.5%, 10%and23.4% ？122021/7/15 星期四小结创伤患者液体复苏首选晶体液。低血容量患者可谨慎选

6、用最小剂量胶体液复苏。虽然NS与平衡盐晶体液之间、不同平衡盐晶体液之间的疗效及预后的比较缺乏最佳的试验证据，但仍谨慎建议实施“限氯性低氯性”复苏策略。创伤高渗盐复苏仍缺乏最佳的试验证据。132021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏 DCR启动输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理142021/7/15 星期四创伤患者休克判断目前并没有理想的血流动力学指标或代谢指标能够准确地评判创伤性休克152021/7/15 星期四创伤出血分级在初始复苏中给予的复苏液体总量通常为成人12 L(儿童20ml

7、/kg)，且该液体总量应该包括所有院前输注的液体量。162021/7/15 星期四 N Engl J Med 1994;331:1105-1109172021/7/15 星期四N Engl J Med 1994;331:1105-1109182021/7/15 星期四急诊室累积1 L的晶体液复苏总量并不会对患者造成不良影响，但如果超过15 L将会使病死率增加。J Trauma. 2011;70: 398400192021/7/15 星期四Advanced trauma life support (ATLS ): The ninth edition初始复苏晶体液由2L 1L。JTraumaAcu

8、teCareSurg. 2013 May;74:1363-6202021/7/15 星期四Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion J Trauma.2011;70:652-63结论低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少血液制品输注和总体静脉输液量维持最低目标MAP50mmHg，而非65mmHg，可显著降低术后死亡和凝血病风险初步结果提供令人信服的证据，支持在创伤患者继续采用低血压性复苏212021/7/15 星期四目标收缩压（1）穿透伤 6070mmHg （2）钝性损伤无TBI 8090mmHg （3）钝性伤有TBI 1

9、00110mmHgCurr Opin Crit Care. 2014;20(4):444-50222021/7/15 星期四指南推荐：建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型颅脑损伤患者（GCS8），维持平均动脉压 80 mmHg（1C）。Critical Care (2016) 20:100232021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理242021/7/15 星期四ABC失血评分（Assessm

10、ent of Blood Consumption） Penetrating mechanism (0 no, 1 yes) ED SBP of 90 mm Hg or less (0 no, 1 yes) ED HR of 120 bpm or greater (0 no, 1 yes) Positive FAST (0 no, 1 yes)J Trauma. 2009;66:346 352.252021/7/15 星期四输血估算休克指数（SI）指导输血Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R172262021/7/15 星期四随意输血Resuscit

11、ation (2007) 73, 382388272021/7/15 星期四病死率&FFP：BRC n=246MTs（2003-2005） P 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱5-10 min53- 721-3 min50-70 mm0-8%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解 TEG342021/7/15 星期四创伤大出血的抗纤溶治疗Lancet 2010; 376: 2332352021/7/15 星期四严重创伤输血专家共识中华创伤杂志.2013,29：706-710362021/7/15 星期四血管活性药物选择372021/7/15 星期四血管活性药对循环及内脏灌注

12、影响中国危重病急救医学 .2011,13:686-689382021/7/15 星期四早期升压药物使用与病死率增加相关J Trauma. 2008;64:914392021/7/15 星期四小结ABC评分大于2分建议输血，比例至少1:2。依据TEG指导，纠正凝血异常。创伤大出血患者，3h内予抗纤溶治疗。充分补充凝血因子、血小板后仍出血者，予rFa。充分扩容循环仍未达标者，可考虑予血管活性药物，首选去甲肾上腺素。402021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤后低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊

13、处理412021/7/15 星期四低体温对创伤的影响死亡三角J Trauma.2010;69(4):976-90422021/7/15 星期四英国低体温防控建议TheManagementofInadvertentPerioperativeHypothermiain Adults Internet432021/7/15 星期四低温神经保护作用 因室颤心脏骤停成功复苏的患者，亚低温治疗能改善神经系统转归并降低死亡率N Engl J Med.2002;346(8):549-56.442021/7/15 星期四院外心脏骤停存活的昏迷患者，以33C为目标低体温并未优于以36C。N Engl J Med

14、2013;369:2197-206.452021/7/15 星期四颅脑创伤治疗性低体温ICP超过20mmHg的TBI患者，标准降颅压+亚低温治疗组预后未优于标准治疗组N Engl J Med 2015;373:2403-12.462021/7/15 星期四深低温诱导致死性出血猪模型的免疫/炎症调节反应Resuscitation 66 (2005) 209216472021/7/15 星期四出血未控制失血性休克鼠模型低温复苏Anesthesiology 2012; 116:1288 98482021/7/15 星期四低体温&死亡？492021/7/15 星期四严重创伤患者轻度低温对输血及死亡率的

15、影响：多中心回顾性研究Eur J Med Res.2016 Oct 6;21(1):37鉴于低体温对于创伤性脑损伤的潜在的阳性效应，结合不增加血液制品的使用和死亡率，轻度的控制性低体温对于严重多发伤伴重型颅脑损伤患者不失为一种可行的方法。502021/7/15 星期四小结自发性低体温应予纠正。创伤治疗性低体温，目前缺乏高质量研究证据。512021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏启动输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理522021/7/15 星期四创伤处置流程筛查初次筛查（现场急救、急诊）

16、危及生命创伤，气道和循环（ABCDE）二次检查（急诊ICU病房）明确各部位损伤（病史+CRASHPLAN）三次检查（ICU病房）全面检查，避免漏诊Chirurg.2013;84(9):745-52532021/7/15 星期四创伤评分系统项目0分1分2分3分收缩压 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930体温 C35-38.435 或 38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应改良早期预警评分（Modified Early Warning

17、Score）创伤患者 MEWS 评分4.5分以上可以作为加强监护的提示指针。中华创伤杂志.2015,(31):1108-1109创伤评分(IS)、修正创伤评分(RTS)、创伤指数(TI) 、损伤严重度评分(ISS)、创伤严重程度评分(TRISS)等542021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估急诊气道管理腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理552021/7/15 星期四气道管理中华急诊医学杂志.2016，25：705-708562021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择

18、损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理572021/7/15 星期四腹部创伤急诊处理J Trauma. 2002;53:602615582021/7/15 星期四 J Trauma. 2002;53:602615592021/7/15 星期四腹部创伤急诊处理J Ultrasound Med 2007; 26:11491156X602021/7/15 星期四612021/7/15 星期四创伤重点超声评估（Focused Assessment withSonography for Trauma）FAST622021/7/15 星期四EFAST632021/7/15 星期四642021/7/15 星期四内容简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理652021/7/15 星期四中华创伤杂志.2013,29：385-390严重胸部创伤救治规范662021/7/15 星期四严重胸