医学精品课件局循障碍-1

1、Disturbance of local circulation本章内容 局部循环血量异常 充血 缺血 血管壁完整性异常 出血 血液性状和血管内容物异常 血栓形成 栓子、栓塞、梗死 目 录 充血 出血 血栓形成 栓塞 梗死 小结局部循环血量异常 正常 充血 淤血 缺血 充血和淤血：局部组织血管内 血液含量的增多。一、充血 hyperemia分类动脉性充血 动脉血输入量增多（主动性充血，充血）静脉性充血 静脉回流受阻（被动性充血，淤血）动脉血输入过多静脉回流受阻一、充血 hyperemia淤血（静脉性充血） congestion器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内 淤血

2、congestion原因病变后果 淤血的原因： 外压-静脉受压 肿瘤,妊娠子宫, 肠套叠等 内塞-静脉腔阻塞 血栓形成；栓子栓塞 心力衰竭 左肺淤血 右体循环脏器淤血 淤血的原因：静脉受压 淤血的原因：静脉腔阻塞肺器官左房血液循环左室右房右室肺器官肺 淤血的原因：左心衰竭肺器官器官 淤血的原因：右心衰竭 淤血的病变大体 体积 颜色 温度镜下 毛细血管 小静脉增大局部组织含血量暗红/紫红色还原Hb下降局部血停滞，cap扩张，散热 扩张充血扩张充血 淤血的后果及影响取决于淤血器官组织的性质、程度、持续时间以及侧支循环建立的状况。组织水肿或浆膜腔积液肺淤血水肿漏出液积聚在胸膜腔-胸腔积液 漏出液积聚

3、在组织间隙-水肿淤血性出血 红细胞漏出 淤血性出血实质细胞萎缩、变性、坏死中央V及肝窦扩张淤血肝细胞萎缩间质纤维组织增生淤血性肝硬化淤血的后果及影响淤血血管静脉压毛细血管通透性器官实质细胞间质细胞水肿血浆漏出出血红细胞漏出硬化纤维坏死变性萎缩缺氧营养不良代谢产物重要器官淤血 肺淤血 肝淤血原因 左心衰竭，尤其见于风心病变大体 体积增大，重量增加， 暗红色，质地变实 切面粉红色泡沫状液体流出肺淤血体积增大，重量增加，暗红色，质地变实切面粉红色泡沫状液体流出急性肺淤血支气管内泡沫状液体肺淤血镜下示意图镜下肺泡壁cap、小v扩张淤血肺水肿和出血心衰细胞 正常肺泡壁cap、小v扩张淤血肺水肿肺泡壁ca

4、p、小v扩张淤血；肺水肿 红细胞漏出 淤血性出血心衰细胞：巨噬细胞吞噬红细胞并将其溶解，胞浆内 形成含铁血黄素临床 气促缺氧发绀 红色泡沫样痰肺淤血原因 右心衰 如肺心病病变大体 体积，重量、包膜紧张， 切面红（淤血）黄（脂肪变 性）相间槟榔肝肝淤血槟榔肝:慢性肝淤血，切面红黄相间槟榔肝:慢性肝淤血，切面红黄相间正常肝淤血 肝淤血镜下示意图镜下中央V及周围的肝窦扩张淤血肝细胞脂变、萎缩、坏死纤维组织增生淤血性肝硬化肝淤血正常中央V及周围的肝窦扩张淤血中央V及周围的肝窦扩张淤血；肝细胞萎缩淤血性肝硬化淤血的后果及影响淤血血管静脉压毛细血管通透性器官实质细胞间质细胞水肿血浆漏出出血红细胞漏出硬化纤

5、维坏死变性萎缩缺氧营养不良代谢产物 二、出血 hemorrhage出血概念破裂性出血：心脏或血管壁破裂出血 漏出性出血：血管壁完整性尚好，通透性出血 根据血流流向分类内出血（流向体腔或组织间隙的出血）体腔积血血肿淤点 直径1-2mm紫癜 直径3-5mm淤斑 直径1-2cm外出血（流出体外的出血）咯血呕血血尿血便蛛网膜下腔出血皮下淤斑少量出血可自行止血 局部出血可吸收或机化重要器官引起严重结果脑出血 - 脑疝心包腔积血-心包填塞大量出血 - 失血性休克甚至死亡 后果大脑 内囊出血心包腔积血-心包填塞三、血栓形成 thrombosis 概念 血栓形成的条件和机理 血栓形成的过程和血栓形态 血栓的结

6、局和影响血栓形成及血栓的概念活体心血管腔内血液成份形成固体质块的过程血栓thrombus血栓形成thrombosis 适用范围 部位 表现 过程 正常二尖瓣二尖瓣血栓二尖瓣血栓二尖瓣血栓主动脉瓣血栓血栓形成及血栓的概念活体心血管腔内血液成份形成固体质块的过程血栓thrombus血栓形成thrombosis为什么血液流动日夜川流不息？ 抗凝血动态平衡凝 血 心血管内皮细胞（内膜）损伤 血流状态的改变 血液凝固性增加 血栓形成的条件及机理1、心血管内膜损伤最重要和最常见的原因胶原暴露血 小 板 粘 集 堆内皮损伤？启动内外源凝血过程 凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白 凝血酶血栓形成（一）心血管内膜损伤最

7、重要和最常见的原因内皮损伤胶原暴露激活血小板及凝血因子XII/释放组织因子激活凝血因子VII 血小板的活化极为重要主要表现为以下三种连续的反应1.粘附反应 vWF起桥梁作用 介导胶原与血小板表面 整合素、多糖蛋白受体连接2.释放反应 血小板被激活释放 a及致密颗粒（含纤维蛋白原、 纤维连接蛋白、 vWF 、ADP、Ca离子等）凝血酶原 凝血酶（核心） 纤维蛋白 纤维蛋白原外源凝血过程激活3.黏集反应 在Ca离子、ADP、血栓素A2作用下 血小板不断粘集、释放以血小板为主、少量纤维素-形成血栓血小板粘附释放反应血小板粘集纤维素形成固体质块形成内膜损伤的常见原因风湿性和感染性心内膜炎心肌梗死区的心

8、内膜严重的动脉粥样硬化斑块溃疡创伤或炎症性的动、静脉损伤部位缺氧、休克、败血症和细菌内毒素 （DIC） 2、血流状态改变正常的血流状态 保持轴流和边流2、血流状态改变血流变慢和涡流形成血小板边流，增加与内膜接触的机会凝血因子局部浓度增高缺氧内皮细胞受损静脉血栓比动脉血栓多4倍；下肢静脉血栓比上肢静脉血栓多3倍心衰、久病和术后卧床者、静脉曲张二尖瓣狭窄左心房内、动脉瘤内 静脉瓣 壁薄易受压 静脉腔血有时停滞血小板数目，粘性纤维蛋白溶解系统活性降低 （原发性和继发性）3、血液凝固性增加脱水妊娠产后高脂饮食 手术后吸烟高凝状态胰腺癌 胃癌乳腺癌 肺癌血液浓缩血小板促凝因子血液粘稠度常见原因血栓形成和

9、血栓的概念血栓形成的条件心血管内皮细胞的损伤 最常见和最重要血流状态的改变血液凝固性增加小结 注意： 各条件常同时存在 关键是内膜损伤血栓形成的过程血栓形成血栓形成的过程血栓的形态 白色血栓 红色血栓 混合血栓 透明血栓血栓的形态 白色血栓 混合血栓 红色血栓性质 血小板粘集 血液凝固部位 形成过程大体 心室 动脉血小板粘集灰白粗糙质实紧连管壁静脉继发凝血暗红湿润/干燥质脆易碎可脱落静脉、动脉瘤/室壁瘤、心房血小板粘集血液凝固灰白,红褐层状交替，粗糙干燥，与血管壁粘连血栓类型：白色血栓二尖瓣白色血栓肉眼观灰白粗糙质实紧连管壁镜下观 血小板及少量纤维素血小板纤维素血栓类型：混合血栓白色凝固白色凝

10、固交替进行肉眼观灰白,红褐层状交替（层状血栓）粗糙干燥，与血管壁粘连血栓类型：混合血栓左心房 附壁血栓 血栓类型：混合血栓混合血栓血栓的形态静脉内延续性血栓头 白色血栓体 混合血栓尾 红色血栓混合血栓阻塞管腔下游局部血流停止 血栓的形态白色血栓红色血栓混合血栓透明血栓 透明血栓（微血栓/纤维素性血栓)：见于DIC血栓的结局软化、溶解、吸收机化、再通钙化机化再通对机体的影响有利 止血、防感染扩散危害 阻塞 A缺血；V淤血栓塞心瓣膜变形 如风湿内膜炎DIC 出血、休克四、栓塞 embolism栓塞的概念 血循环 不溶的异常物 随血流 阻塞较小血管 过程和现象栓子embolus栓塞embolism

11、异常物 运行 阻塞 现象栓塞的概念栓子性质脱落的血栓脂肪羊水空气肿瘤细胞寄生虫栓子名称血栓栓子脂肪栓子羊水栓子空气栓子肿瘤栓子寄生虫栓子引起的栓塞血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞寄生虫栓塞 栓子运行途径 随血流 栓子运行与血流方向一致： 右心、静脉的栓子肺 左心、主动脉的栓子脑、脾、肾、四肢等 门静脉系统的栓子肝 交叉：见于先天性心脏病 逆行：极罕见 栓塞类型血栓栓塞 Thromboembolism肺动脉栓塞大循环动脉栓塞脂肪栓塞 Fat embolism气体栓塞 Gas embolism羊水栓塞 Amniotic fluid embolism其他（自学）最常见 对机体的影响: 与血栓

12、栓子的来源、大小和栓塞的部位有关血栓栓塞 Thromboembolism 肺动脉栓塞来源 静脉或右心，90%以上来自下肢深静脉影响栓子小、量少 无严重影响栓子小、量多已有肺淤血出血性梗死 肺动脉栓塞影响栓子大猝死机械阻塞 体液因素 神经反射 大（体）循环动脉栓塞 来源 多来自左心，少数来自动脉 影响 与栓塞部位动脉供血状况 小 无严重后果 大 梗死 脂肪栓塞栓子来源 长骨骨折 脂肪组织挫伤 脂肪肝挫伤 血脂过高 应激状态循环血中脂肪滴阻塞小血管细胞破裂释出脂滴血脂游离融合脂滴小V影响脂肪栓子D20m肺栓塞D20m脑等多器官栓塞病例：男,32岁,意外被车撞伤,左股骨剧痛变形. 急诊拍片示左股骨中

13、段粉碎性骨折,入院后2h,突发呼吸困难,口唇紫绀,尔后四肢痉挛,口吐白沫,经抢救无效死亡. 气体栓塞高压环境急速进入低压环境时，使溶解于血 液中的气体迅速游离成气泡阻塞心血管 减压病（潜水病） 大量气体（100ml）迅速进入血液 右心腔形成血性泡沫严重循环障碍 猝死 羊水栓塞 分娩时,胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦肺循环羊水栓塞呼吸困难、发绀、 休克, 死亡 肺循环阻塞 过敏性休克 DIC(弥漫性血管内凝血)诊断依据：肺动脉小分支及肺泡壁毛细血 管中找到羊水成分小 结 血栓形成的条件 过程 血栓的形态和后果 栓塞的类型 概念 血栓 血栓形成 栓塞 栓子 血栓栓塞 血栓栓子1

14、 从肠系膜静脉来的栓子常栓塞于 A肺动脉小支 B肺静脉小支 C门静脉小支 D脑动脉小支 E肾动脉小支2 血管内血栓形成，首先发生的是 A血小板与内皮细胞黏附 B血小板吸引血小板 C纤维素沉积 D凝血酶形成 E白细胞靠边3.休克时常见到 A白血栓 B红血栓 C减压后充血 D 透明血栓 E球形血栓长骨骨折所致脂肪栓子 A不能栓塞于脑动脉 B不能栓塞于冠状动脉 C不能栓塞于肺动脉 D不能栓塞于皮肤血管 E可以栓塞于皮肤、肺、心、脑等脏器肺动脉血栓栓塞，其栓子最常见来源是 A股静脉 B上腔静脉 C下腔静脉 D前列腺旁静脉 E卵巢旁静脉五 梗死 infarction血管阻塞局部组织缺血坏死梗死坏死与梗死

15、有何异同 梗死的原因和条件原因血栓形成动脉栓塞动脉受压动脉痉挛 梗死的原因和条件条件供血血管的类型双重血液循环供血不易发生梗死单一血管供血易发生梗死局部组织对缺血的敏感程度：缺血耐受性：神经细胞 心肌 骨骼肌梗死的病变及类型器官 梗死灶形状 梗死类型 梗死性质 肾 脾 肺 心 肠 脑梗死的病变及类型器官 梗死灶形状 梗死类型 梗死性质 肾 锥体形 脾 锥体形 肺 锥体形 心 地图状 肠 节段性 脑 不规则贫血性贫血性出血性贫血性出血性贫/出血性凝固性凝固性凝固性凝固性凝固性液化性梗死的病变及类型贫血性 出血性 器官 条件 形态 心 肾 脾 肺 肠组织致密 组织疏松侧枝不丰 严重淤血灰白 灰黄 暗红边缘出血带 出血肾梗死切面： 形状：三角形 （尖端于血管阻塞处） 颜色：灰白 灰黄 边缘：出血带脾梗死形状：三角形（尖端于血管阻塞处）颜色：灰白 灰黄边缘：出血带切面心肌梗死梗死灶出血带肺出血梗死切面形状：楔形颜色：暗红、出血肺梗死的条件？小肠出血性梗死小 结 梗死的原因 条件 类型和成因 淤血 血栓形成 栓塞和梗死的关系1.肠出血性梗死由于 A肠系膜动脉受压阻塞 B肠系膜静脉受压阻塞 C肠系膜动脉、静脉受