现代建筑工程安全报监书(

1、LJA 1-12建筑工程平安报监书施工单位（章）:山东滨州华建工程建设单位（章）:山东省滨州市恒基置业工程名称（章）:滨州市高新区建设工程服务中心综合楼日期： 2011年7月10日山东省建设委员会滨州市建筑施工起生气械设备平安技术询问托付书工程名称滨州市高新区建设工程服务中心综合楼联系人姓名及 施工单位山东滨州华建工程有限公司工程地点新五路以北龙庭1 -1路以西产权单位设备编号设备型号出厂编号生产单位安装单位基础验收安装日期托付单位现托付市建筑平安与设备管理协会对以上设备进行技 术询问服务。（公章）年 月 日备注附件7山东省建筑起重机械安装（拆卸）告知书受理编号：受理时间:工程工程名称滨州市高

2、新区建设工程服务中心综合楼工程工程地址新L路以北，龙庭1 - 1路以西建筑高度（m）设备名称规格型号注册登记编号使用性质设备使用单位工程负责人及 联系 施工总承包单位山东滨州华建工程工程负责人及 联系 设备产权单位联系人及 联系 生产制造单位联系人及 联系 安 装 单 位名称联系人及 资质证书 编号平安生产 许可证编号法人及 联系 技术负责人及 联系 工程安装负 责人及 工程安装技术负责 人及 安装作业特种作业人员状况姓名工种特种作业操作资格证书编号安装单位 申请意见我单位拟于2011年 月 日在（ 工程工程）进行建筑 起重机械安装（拆卸），特此告知。申请单位（盖章）2011年 月日设备使用

3、单位意见年 月 日施工总 承包单位 审核意见年 月 日建设、监理单 位审核意见年 月 日备案登记 机关意见年 月 日填表说明：1、本表一式五份，设备安装单位、使用单位、施工总承包单位、监理单位 和接受告知的部门各留存一份。2、安装作业人员状况包括帮助起重机械设备特种作业人员状况。3、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。监制山东省建筑工程管理局报监须知一、建筑施工企业办理建筑工程平安报监手续，必需供应以下资料：1、施工企业平安生产许可证；2、工程中标通知书；3、工程施工合同；4、施工现场平安防护设施的使用方案（品种、规格、数量）和费用方案；5、施工现场临时设施规划方案；6、拟进入施工现场使用

4、的施工起重机械设备（塔式起重机、龙门架入井架物料提升机, 外用电梯）的型号、数量；7、施工现场平面布置图；8、建筑施工企业职工意外损害保险手续；9、工程工程负责人、平安管理人员及特种作业人员持证上岗状况。二、建筑工程平安报监书一式四份。建筑平安监督管理部门、建设单位、施工企业存档各一份。施工单位山东滨州华建工程联系 建设单位山东省滨州市恒基置业工程负责人工程名称滨州市高新区建设工程服务中心综合楼工程面积8221.32m2平安负责人工程地点新五路以北，龙庭1 -1路以西开竣工日期工程造价职工总人数施工现场人员持证上岗状况平安管理人员电 工焊工机械操作工起重工架子工塔吊司机外用电梯司机起重机械 拆

5、装工信号指挥工工程所在地 建筑施工平 安监督管理 部门审批意 见（章）年 月曰阶 段 安 全 监 督 险 收 情 况平安监督部门（章）:验收负责人：年 月 日阶 段 安 全 监 督 验 收 情 况平安监督部门（章）:验收负责人：年 月 日阶 段 安 全 监 督 险 收 情 况平安监督部门（章）:验收负责人：年 月 日阶 段 安 全 监 督 验 收 情 况平安监督部门（章）:验收负责人：年 月 日竣 工 综 合 评 价 结 论平安监督部门（章）:验收负责人：年 月 日滨州市建筑施工起重机械设备平安技术询问托付书托付单位（公章）：山东滨州华建工程 托付日期：2011年7月10日滨州市建筑平安与设备管理协会印制说 明1、此托付书仅适用于各种建筑施工现场使用的施工起重机械设 备托付平安技术询问服务，由机械设备使用单位认真填写，按规定程 序及要求报市建筑平安与设备管理协会。平安技术询问服务仅限一次 安装至撤除，现次安装需要重新托付。2、提出托付平安技术询问尚须供应以下资料：(1)设备生产许可证；(2)产品合格证、使用说明书；(3)限位装置山东省建设工业产品登记备案证明；(4)拆装单位资质证书及拆装人员岗