双联抗血小板治疗临床时程探讨标准版资料课件

1、双联抗血小板治疗临床时程探讨 J Emerg Med. 2021;34(4):417-28.胶原暴露 组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)*p0.005 vs. 0月; p0.005 vs. 1月*p0.05 vs. 1月J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.PTCA治疗AMI患者于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月：罪犯病变黄色

2、斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。支架植入术后的 ACS 患者和未进行血运重建单纯药物治疗的 ACS 患者，使用双联抗血小板治疗临床时程探讨STEMI静脉溶栓后DAPT治疗耐受，无出血并发症，非高危出血患者延长Lancet 2021; 385: 237182稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治疗获益显著of SubjectsEven

3、ts Censored Median Survival (95% CL)既往多次心肌梗死病史79%患者在罪犯病变外、70.2001;38(7):1916-22.长期口服激素或NSAID药物PCI术后需进行择期非心脏手术患者支架尺寸不足急性冠脉综合征（ACS)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐ACS患者比例 (%)79% ACS患者在罪犯病变外存在 1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块Circulation 2002;106:804-8. 对初发ACS患者IVUS检查的结果显示： 破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类

4、型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当 Eur Heart J. 2021;31(22):2755-64. GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率 随访时间(天) No. of SubjectsEvents Censored Me

5、dian Survival (95% CL)STEMI1403 22% (313)78% (1090) NA (3569 NA)Non-STEMI+UA 2 26% (521)74% (1499) NA (3611 NA)阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治疗获益显著CURE研究： 7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:RRR=20%(P0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗UA/NSTEMI患者RRR=18%(P1年1年

6、vs 1年全因死亡0.95（0.76-1.20）0.78（0.59-1.00）0.82（0.65-1.00）心源性死亡0.96（0.68-1.40）0.90（0.62-1.30）0.93（0.69-1.20）非心源性死亡1.00（0.69-1.60）0.65（0.41-1.00）0.61（0.42-0.87）心肌梗死1.00（0.75-1.30）1.70（1.30-2.40）1.70（1.40-2.10）支架血栓1.10（0.66-1.70）2.70（1.50-5.00）2.50（1.70-4.00）主要出血事件0.59（0.36-0.95）0.34（0.20-0.55）0.58（0.45-0

7、.74）不同DAPT时间与全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓和出血事件风险比较J Am Coll Cardiol. 2021. pii: S0735-1097(16)01699-5. 冠心病患者DAPT治疗的时程问题一直备受关注和争议。美国ACC/AHA 于2021年3月联合颁布了DAPT指南，成为首部专门针对DAPT的“准绳”I类推荐：至少服用12天，最好服用12个月（氯吡格雷）缺血风险增高非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者支架直径过小ACS患者PCI术后DAPT治疗耐受，无出血并发症或非出血高风险，DAPTPCI术后需进行择期非心脏手术患者稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者Q1

8、: 置入新型（非一代）药物洗脱支架（DES）后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3-6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE）、降低出血发生风险？ACSQ2: 置入新型DES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18-48个月，能否更好地预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷或替格瑞洛）决定 DAPT临床应用时程的三个关键问题Q1: 置入新型（非一代）药物洗脱支架（DES）后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3-6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE）、降低出血发生风

9、险？Q2: 置入新型DES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18-48个月，能否更好地预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？Q3: 心肌梗死后临床情况稳定的患者在应用DAPT的12个月后，继续使用DAPT与阿司匹林单药治疗在减少MACE事件和出血事件方面是否存在差异？缺血风险/支架血栓风险增高（倾向于延长DAPT时程）出血风险增高（倾向于缩短DAPT时程) 缺血风险增高 既往有出血史 高龄 正口服抗凝剂 ACS 女性 既往多次心肌梗死病史 高龄 弥漫性冠脉病变 低体重 糖尿病 慢性肾脏疾病 慢性肾脏疾病 糖尿病 支架血栓风险增高 贫血 ACS 长期口服激素或NSAID药物 糖

10、尿病 LVEF40% 第一代药物涂层支架 支架尺寸不足 支架膨胀不全 支架直径过小 支架过长 分叉部位植入支架 支架内再狭窄与缺血风险或出血风险增加有关的临床或操作因素“DAPT”评分2分 延长DAPT获益/风险比增加2分 延长DAPT获益/风险比降低变量年龄75岁年龄65-75岁年龄65岁吸烟糖尿病急性心肌梗死既往PCI或心肌梗死支架直径3mm紫杉醇涂层支架心衰或EF30%静脉桥血管PCI评分-2-1011111122推荐级别证据水平推荐IIaB-R 支架植入术后的 ACS 患者和未进行血运重建单纯药物治疗的 ACS 患者，使用 替格瑞洛替代氯吡格雷治疗是合理的。IIaB-R 支架植入术后

11、DAPT 维持的 ACS 患者如若不是出血高危人群且既往无中风或 者 TIA 病史的患者，可考虑选用普拉格雷代替氯吡格雷治疗。IIIB-R 既往有中风或者 TIA 病史的患者不应使用普拉格雷治疗。特定P2Y12抑制剂应用的推荐推荐级别证据水平推荐IIIB-R 不推荐常规对血小板功能和相关基因进行检测。血小板功能检测、基因检测指导P2Y12抑制剂应用推荐级别证据水平推荐IA SIHD 患者裸金属支架（BMS）术后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用1个月。IB-RSR SIHD 患者药物涂层支架（DES)术后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用6个以上。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为

12、81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR SIHD 患者BMS或DES术后DAPT治疗耐受，出血风险较低，BMS术后服用氯吡 格雷 超过1个月或DES术后服用氯吡格雷超过6个月是合理的。IIbC-LD SIHD 患者DES术后DAPT治疗过程中出血风险增高（例如口服抗凝剂治疗）或 有严重出血并发症风险较大的患者（例如颅内大手术）或已有显性出血，DAPT 治疗3个月后停用P2Y12抑制剂是合理的。稳定型冠心病（SIHD)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐SIHD患者DAPT应用时程的推荐稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者DESBMSCABG术后既往MI无MI、PCI和CABG史0个月

13、3个月6个月12个月1个月III类推荐：无益 IIb类推荐：继续应用是合理的IIb类推荐：DAPT应用12个月是合理的(氯吡格雷)I类推荐：至少服用1月（氯吡格雷）非出血高危患者IIb类推荐：DAPT超过1个月是合理的I类推荐：至少服用6个月（氯吡格雷）非出血高危患者IIb类推荐：DAPT超过6个月是合理的出血高危或已有显性出血患者IIb类推荐：3个月后停止P2Y12抑制剂是合理的推荐级别证据水平推荐IB-R ACS (NSTE-ACS或STEMI)患者BMS或DES术后DAPT方案中，P2Y12抑制 剂 氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少服用12个月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持

14、剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R ACS患者PCI术后DAPT方案中，维持P2Y12抑制剂治疗优先选用替 格瑞洛是合理的。IIaB-R ACS患者PCI术后接受DAPT治疗，出血风险低危和无卒中或TIA病史者 优先选择普拉格雷维持P2Y12抑制剂治疗是合理的。IIbASR ACS患者PCI术后DAPT治疗耐受，无出血并发症或非出血高风险，DAPT (氯吡格雷,普拉格雷或替格瑞洛）维持时间超过12个月是合理的。IIbC-LD ACS患者PCI术后DAPT治疗出血高危者，或者严重出血并发症高危，或 者发生重要显性出血， P2Y12抑制剂服用6个月后停用是合理的。IIIB

15、-R 普拉格雷不能应用于既往脑卒中或TIA患者。急性冠脉综合征（ACS)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐ACS患者单纯药物治疗DAPT应用时程的推荐推荐级别证据水平推荐IB-R 单纯药物治疗的ACS患者（没有进行再血管化治疗或溶栓治疗）DAPT治疗， P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）至少服用12个月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R 接受单纯药物治疗的NSTEACS患者DAPT治疗，优先选择替格瑞洛是合理的。IIbASR 接受单纯药物治疗的NSTEACS患者对DAPT治疗能够耐受，没有出血并发 症而且非出血高危患者，

16、DAPT应用超过12个月是合理的。STIMI患者溶栓治疗DAPT应用时程的推荐推荐级别证据水平推荐IA STEMI静脉溶栓后接受DAPT治疗, P2Y12 抑制剂 (氯吡格雷) 至少应用2周 (证据水平: A) ，能够维持治疗12个月更为理想（证据水平：C-EO)C-EOIB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR STEMI静脉溶栓后DAPT治疗耐受，无出血并发症，非高危出血患者延长 DAPT治疗超过12个月是合理的。ACS患者DAPT应用时程的推荐新发急性冠脉综合征(ACS)患者CABG药物治疗静脉溶栓治疗PCI（BMS或DES）0个

17、月6个月12个月I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）I类推荐：至少服用12天，最好服用12个月（氯吡格雷）I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷或替格瑞洛）I类推荐：CABG后继续给予P2Y12抑制剂至ACS后1年（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者IIb类推荐：DAPT超过12个月是合理的出血高危或已有显性出血患者IIb类推荐：6个月后停止P2Y12抑制剂是合理的推荐级别证据水平推荐IC-EO PCI术后患者服用DAPT过程中需进一步行CABG术时，P2Y12抑制剂在CABG 术后应继续应用至推荐疗程结束。IC-LD ACS患者接受DA

18、PT治疗并行CABG术时，P2Y12抑制剂在CABG术后应继续 应用至ACS后12个月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIbC-LD SIHD患者DAPT治疗（术后早期开始服用氯吡格雷）12个月以提高静脉桥血 管的通畅性是合理的。CABG术后DAPT应用时程的推荐CABG术后DAPT应用时程的推荐冠状动脉旁路移植术(CABG)患者SIHD患者新发ACS患者近期PCI患者0个月6个月12个月I类推荐：CABG术后继续服用P2Y12抑制剂至DAPT达12个月I类推荐：CABG术后继续服用P2Y12抑制剂至完成PCI术后DAPT疗程IIb类推荐：P2Y12抑制剂服用12个月是合理的（氯吡格雷）PCI术后择期非心脏手术DAPT应用时程的推荐PCI术后需进行择期非心脏手术患者BMS术后DAPT0天30天3个月6个月BMS术后30天III类推荐：有害，建议手术推迟进行I类推荐：可进行手术DES术后DA