多发性硬化临床诊治新PPT

1、多发性硬化(ynghu)梅河口市新华医院(yyun)文振豪共七十四页 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面(wimin)的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护(boh)轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成、生理功能髓鞘的生理功能共七十四页 脱髓鞘疾病: 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理(bngl)表现神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散(b sn)性分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念 共七十四页 Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严

2、重(ynzhng), 仍在本组讨论神经(shnjng)脱髓鞘示意图共七十四页破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经(shnjng)脱髓鞘示意图共七十四页 正常(zhngchng)髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化(ynghu) 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等) 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类共七十四页多发性硬化(ynghu)Multiple Sclerosis, MS共七十四页 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计

3、全球(qunqi)年轻 MS患者约100万MS主要临床(ln chun)特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性 &病程时间多发性概念共七十四页 流行病学(li xn bn xu): MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分离出病毒 迄今不明, MS可能(knng)是T细胞介导的自身免疫病 用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 造成MS 实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune e

4、ncephalomyelitis, EAE) 将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起EAE1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制共七十四页 感染病毒可能(knng)与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变2.分子(fnz)模拟学说病因&发病机制共七十四页MS发病(f bng)机制自身免疫(miny)与MS的脱髓鞘过程共七十四页 MS有明显家族倾向(qngxing) 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大12

5、15倍 MS遗传(ychun)易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险3. 遗传因素病因&发病机制共七十四页 MS发病率随纬度增高(znggo)而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见(chn jin) 提示与贫穷无关4. 环境因素病因&发病机制发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万（低发地区） 人口基数大, MS仍是严峻问题共七十四页 MS与6号染色体HLA-DR位点相关(xinggun) 表达最强的是HLA-DR2 MS流行病学受人种遗传(ychun)影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人 吉普赛人不罹患

6、MS流行病学共七十四页共七十四页 脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径120mm, 半卵圆中 心&脑室(nosh)周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡边界不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同 大脑白质脊髓脑干 小脑(xiono)视神经&视交叉病理共七十四页局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应(fnyng)性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞(xbo)增生淋巴细胞套病理共七十四页临床(ln chun)特点MS急性(jxng)亚急性&慢

7、性起病我国急性亚急性较多MS临床表现复杂临床表现共七十四页1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视(f sh), 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失, 缓解期数mon数y1. 首发(shu f)症状临床表现共七十四页MS临床(ln chun)特点要点(yodin)提示 MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征共七十四页2. 复发(f f) 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升

8、高能使稳定的病情暂时(znsh)恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现共七十四页眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3病变(bngbin)侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征少见: 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难3. 常见(chn jin)的症状体征(1) 肢体无力：常见不对称瘫痪, 下肢无力&沉重感(3) 眼部症状：视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累；发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复(2) 感觉异常：半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍&Romber

9、g征共七十四页3. 常见(chn jin)的症状体征临床表现(4) 半数(bn sh)病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者 (5) 发作性症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是常见的MS症状(6) 精神症状：可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等共七十四页3. 常见(chn jin)的症状体征临床表现(7) 其他(qt)症状：膀胱功能障碍，性功能障碍(8) MS可合并周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力共七十四页3. 常见(chn jin)的症

10、状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重(ynzhng)肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状, 可作为除外标准共七十四页Lhermitte征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛(tngtng)自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象) 年轻(ninqng)患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑4. MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现 临床表现共七十四页不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时(tngsh)受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:

11、不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状(zhngzhung)&体征(8点)共七十四页表11-1 MS与治疗(zhlio)决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解型(R-R)临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展型(SP)R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型(PP)约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病

12、后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型(PR)临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发临床分型: 根据病程分为(fn wi)五型, 与治疗决策有关临床表现共七十四页CSF单个核细胞(MNC)轻度增多 &正常(一般50106/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高 可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法(wf)取代1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查共七十四页(2) IgG鞘内合成检测(jin c) MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成CSF-IgG指数(zhsh)(IgG鞘内合

13、成定量指标) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+) CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查共七十四页CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性(dng xng)指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%(2) IgG鞘内合成(hchng)检测 CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查共七十四页 同时(tngsh)检测CSF

14、& S CSF-OB(+), S-OB() 才支持MS诊断(2) IgG鞘内合成(hchng)检测1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查共七十四页 视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者(hunzh)可有一&多项异常 MS脱髓鞘病变使 神经(shnjng)传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查共七十四页 大小(dxio)不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化3. MRI检查(jinch)MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检

15、查共七十四页MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强(zngqing)后强化3. MRI检查(jinch)辅助检查共七十四页T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑(qino)颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助(fzh)检查3. MRI检查共七十四页 目前国内尚无MS诊断(zhndun)标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表11-2:1. 诊断(zhndun) 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶共七十四页表11-2 Poser(1983)的MS诊断(zhndun)标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊MS

16、(clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作,

17、 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时共七十四页表11-3 McDonald多发性硬化诊断(zhndun)标准(2005年修订)共七十四页临床孤立综合征（clinically isolated syndrome CIS）首次脱髓鞘发作又称CIS，是MS的早期阶段，发病后即出现脑或脊髓MRI病灶的CIS患者(hunzh)多数可发展成

18、临床确诊的MS（CDMS）共七十四页共七十四页2010年McDonald多发性硬化(ynghu)诊断修订标准临床表现2次或2次以上临床发作a，存在2个或2个以上病损的客观临床证据，或1个病损客观临床证据+以往发作的充分(chngfn)历史证据b。2次或2次以上临床发作a，存在1个病变的客观临床证据附加证据无c由以下证据证明病变的空间多发性1.以下4个部位中至少2个部位存在1个或以上T2病灶（近皮层、脑室周、幕下、脊髓）或2.等待不同部位的临床发作共七十四页临床表现1次临床(ln chun)发作a，存在2个或2个以上病损的客观临床证据附加(fji)证据由以下证据证明疾病时间多发性1.任意一次MR

19、I扫描同时存在增强病灶和非增强的病灶（新旧同在）或 2.随后的MRI扫描出现新的强化病灶或T2病灶，不考虑与基线扫描参考的时间。或 3.等待第2次临床发作共七十四页临床表现1次临床发作(fzu)a，存在1个病损的客观临床证据（CIS）附加(fji)证据病变的空间多发和时间多发证据空间多发1.以下4个部位中至少2个 部位存在1个或以上T2病灶（近皮层、脑室周、幕下、脊髓）或2.等待下次不同部位的临床发作时间多发1.任意一次MRI扫描同时存在增强病灶和非增强的病灶（新旧同在）或2.随后的MRI扫描出现新的强化病灶或T2病灶，不考虑与基线扫描参考的时间。或 3.等待第2次临床发作共七十四页临床表现原

20、发进展(jnzhn)型多发性硬化附加(fji)证据病情进展达到1年（通过回顾性或前瞻性调查的证据），以及满足下列3项中的2项1.脑内多发病灶的证据：在MS典型部位中存在1个或以上T2病灶（近皮层、脑室周、幕下）2.脊髓多发病变的证据：2个或以上T2病灶3.阳性脑脊液结果共七十四页要点(yodin)提示缓解-复发的病史症状(zhngzhung)体征、MRI提示CNS一个以上的分离病灶共七十四页 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 Sjgren综合征(干燥综合征,SS) 神经(shnjng)白塞病等 可通过病史MRI&DSA鉴别2. 鉴别(jinbi)诊断(1) 复发性疾病共七十四页 颇似亚急性进展的 脑干

21、脱髓鞘病变(bngbin) MRI可鉴别进展(jnzhn)缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T22. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤共七十四页 脊髓病&脑病 MRI多发(du f)白质病变 流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T22. 鉴别(jinbi)诊断(3) 神经莱姆病共七十四页 脊髓(j su)压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊2. 鉴别(jinbi)诊断(4) 颈椎病共七十四页 部分(b fen)小脑&下位脑干嵌入颈椎管 锥体束&小脑功能缺损T1T12. 鉴别(jinbi)诊断(5) Arnold-Chiari畸形共七十四页 3545岁多发, 女性稍

22、多 痉挛性截瘫颇似MS脊髓型 CSF-MNC可 , 可出现OB VEPBAEPSEP异常 血清& CSF中HTLV-抗体(kngt)(人嗜T淋巴细胞病毒型)(放免法& ELISA)2. 鉴别(jinbi)诊断(6) 热带痉挛性截瘫(TSP)共七十四页 CNS多灶复发病损 类固醇治疗反应好 MRI脑室旁病损 类似(li s)MS斑块 但CSF无OB 病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像(yn xin)T1T2T2T1强2. 鉴别诊断(7) 大脑淋巴瘤共七十四页1. 药物(yow)治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展防止(fngzh)急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症/支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦治

23、疗目的共七十四页 抗炎&免疫调节作用 MS急性(jxng)发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程(dun chn)疗法成人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十四页IFN-b1b & IFN-b1a对急

24、性恶化效果(xiogu)明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为(zuwi)RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲上市IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十四页 耐受性较好 发生(fshng)残疾较轻 IFN-b1a (Rebif，利比)治疗(zhlio)首次发作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w IFN-b1a (Rebif，利比)确诊的RRMS: 22mg,

25、23次/w(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十四页 IFN-b1b (Betaferon，倍泰龙)治疗复发型MS，不适用于原发进展型多发性硬化皮下注射(p xi zh sh)初始剂量一次0.0625mg，隔日1次，每2周增加0.0625mg，直至达到最大剂量一次0.25mg，隔日1次。维持剂量一次0.25mg，隔日1次(2) b-干扰素疗法(lio f)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十四页 IFN-b1b可引起注射部位红肿(hn zhn)触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药 IFN-b1a & IFN-b1b 通常(tngchng)需持续用药2年以上 用药3年疗效下降 IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23mon后通常不再发生(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十四页IFN-b1a，IFN-b1b区别(qbi)共七十四页国际MS协会(xihu)推荐(3) 醋酸(c sun)格拉太咪尔(Glatiram