特发性股骨头缺血性坏死诊疗常规指南骨科及治疗方案

1、特发性股骨头缺血性坏死诊疗常规指南骨科及治疗方案【概述】本病指并发于多种内、外科疾病，而发生机制尚欠明了的股骨头缺血性坏死，不包括并发于髓部骨折、减压病等有明确病因的病人。病例表现为股骨头血液循环破坏而造成的股骨头坏死与坏死后的修复。好发于3050岁，男性多见。【诊断标准】1、诊断依据（1）病史有脚掌时间使用糖皮质激素或饮酒史。（2）髓关节痛或膝关节痛在髓部以骨收肌痛出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性。如果是双侧性病变可呈交替性头翰同。症状与X线表现不一致。（3）关节活动限制早期髓关节活动可无明显受限，随病情发展，髓关节活动明显受限，以内旋和外展限制更明显。并可出现跛行，行走困难，伸直扶拐行走。

2、后期可有骨关节炎表现。（4）X线表现股骨头外形完整，关节间隔正常，但在股骨头持重区软骨下骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区阴影及囊性改变。病变周围常见一密度增高的樱花带包饶着上述病区。股骨头外形完整，但在股骨头持重区关节软骨下骨的骨质中，可见12cm宽的弧形透明带，构成“新月征二股骨头持重区的软骨下骨质呈不同程度的变平、破裂、塌陷，股骨头失去圆而光滑的外形，软骨下骨质密度增高。很重要的一点是关节间隙仍保持基本正常。Shenton线基本是连续的。股骨头持重区严重塌陷，股骨头变扁平。股骨头外上方因未承受压力，而成为一较高的残存突起。股骨头向外上方移动。关节间隙变窄或消失。髄臼外上缘常有骨

3、赘形成。Shenton线不连接。（5）CTCT应用在股骨头缺血性坏死诊断方法可达到两个目的，及早期发现微笑的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。股骨头的周围像上表现放射状的影响，称之为“星状征，这种征象的改变可作为早期骨缺血性坏死的诊断依据。（6）放射性核素扫描骨坏死发生几周内，可在局部出现“冷”区，随后出现放射性核素浓集。（7）MRIMRI最早出现有诊断意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡后，因为反应性的纤维组织代替了脂肪组织和造血细胞，其结果使信号降低。骨的血液动力学检查Ficat认为对于X线表现正常，临床无症状或有轻微疼痛，髓关节活动受限制，骨的血

4、液学动力学检查能够帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死。骨的血液动力学检查有下了列结果能够考虑归功于缺血性坏死：基础骨内压4.0Kpa：压力试验1.3Kpa；有一条以上古外静脉充盈不良；造影剂反流到股骨干；造影剂在干髄端。造影股骨上端的动脉走行位置及分布均较规则，行径较直，可有曲度自然的弯曲，连续性好，动脉造影中若发现动脉有异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。反射性核素扫描及Y闪烁照相该方法较安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤。对股骨头缺血性坏死早期诊断具有很大价值。特别是对X线检查尚无异常改变，而临床又高度怀疑有股骨头坏死之可能者作用很大。符合上述第(1)(4)项可拟诊。合并(5)

5、、(7)、(9)、(10)项中任意两项可确诊。2、分期诊断Ficat将股骨头缺血性坏死分为6期。0期有骨坏死，但无临床所见，X线及骨扫描均正常。1期有临床症状和体征，但X线及骨扫描均正常。2期X线片已有骨密度减低、囊性变、骨硬化等表现。3期X线片可见“新月征”、软骨下塌陷，但股骨头没有变平。4期X线片可见股骨头变平，但关节间隙仍保持正常。5期X线片可见关节间隙变窄，髓臼有异常改变。股骨头缺血性坏死的正确分期，对正确的诊断及确定治疗措施十分重要。【治疗方案】在股骨头缺血性坏死的治疗中首先应明确诊断、分期、病因等因素，同时也要考虑病人的年龄、身体状况、单髓或是双髓受累，以便选择最佳治疗方案。1.非

6、手术疗法适用于青少年病人，因其有较好的潜在的自身修复能力，但着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，因非手术疗法可获得满意效果。对成年人属于1、2期，范围较小可釆用非手术疗法。一般病变范围越小，越易修复。对单侧髓关节病变,病变侧应避免持重，可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走;如双髓关节同时受累，应卧床或坐轮椅；如髓部疼痛加重,卧床同时行双下肢牵引，常可缓解症状。中药外敷和理疗,均能缓解症状，但持续时间较长,一般需牵引624个月或更长时间。治疗中应定期拍摄X线片检查，至病变完全愈合后才能负重。2、股骨头钻孔减压股骨头缺血性坏死早期，头的外形完整，且无半月征时可做股骨头钻孔减压术，如果手术适合症选择

7、合适，能够帮助股骨头重建血运。3、人工关节置换人工关节置换术包括单纯的股骨头置换及全髓关节置换术。人工股骨头置换适用于病期较短、股骨头已有塌陷，但髓臼尚未发生继发性骨性关节炎者。单纯股骨头置换术，术后发生髓关节痛及髓臼磨损的比例明显高于全髓关节置换。所以，人工股骨头置换更适合年龄较大，活动量较小，预计关节使用年限不太长的患者。对于多数3、4期病人，因为髓关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髓关节骨性关节炎，人工全髓关节置换术不为较理想的治疗方法。大多数患者术后髓关节疼痛消失，髓关节活动明显改善，一般可达90左右屈曲，30外展。4、其他手术治疗方法股骨头缺血性坏死临床上还有其它的一些治疗方法，包括带血管蒂的松质骨块植入剂经粗隆旋转截骨术等。但总体疗效欠满意、欠肯定、争议较多，所以临床应慎重加以釆用。【疗效评估】特发性股骨头缺血性坏死的治愈标准为：髓关节疼痛消