全科医学概论（三）

1、第三章全科医生的临床思维2021/4/261第一节 全科医生的临床判断一、 临床资料收集二、临床判断三、临床流行病学_是一门科学2021/4/262病史查体实验室心理社会资料（个人、家庭、社会背景）病史作用：心脏科83%Hampton，1975转诊病人：27（消化道）、67（心脏）（Sandler，1979占总转诊诊断：56%查体诊断：17%常规检验诊断：5%特殊检查诊断：18%一.临床资料收集（一）病史、查体和实验室检查在诊断中的作用2021/4/263(1).病人为什么来就诊目的(2).病人对自己问题的看法疾病因果观和健康信念模式(3).病人的期望是什么？(二)全科医生对心理社会资料的采集

2、1.个人资料2021/4/264(1).就诊目的 _ 病人为什么来 .躯体上痛苦超过忍受极限.心理上焦虑达到极限.出现信号行为.出于管理上的原因.机会性就医.周期性健康检查或预防、保健目的.随访全科医生应保持开放思路,最大限度满足病人需要2021/4/265(2).病人对自己问题的看法_疾病因果观和健康信念模式疾病因果观是指病人对自身疾病原因与结果的看法,是病人解释自己健康问题的理论依据它受到个人文化、教育、个性、家庭、宗教和社会环境的影响：病人往往把注意力集中于支持自己的疾病因果观的症状上，而忽视其它问题。全科医生必须了解这一点！2021/4/266（）.病人期望是什么？医生如何满足需求.需

3、要医生解除病痛.需要医生提供其他方面帮助.要求与医生有相互理解与交流2021/4/2672.家庭背景全科医生的临床判断的重要组成部分全科医疗的特色绘制“家系图”2021/4/2683.社会情境病人有与其社会地位、社会角色和社会关系(情境）相关的压力因素情境和压力可能影响患病的原因、症状及康复过程2021/4/269社会再适应分级量表（表3-1）：给出了特殊生活经历与压力之间的相关程度（权重分级），其假设是：无论正性和负性的变化，都需要个人一定程度的适应，适应程度越大，紧张刺激越强。 （Holmes和Rahe，1967）某人在一年内积累超过200分值的紧张刺激，就有可能患大病家庭医生可利用该表测

4、量病人的社会压力程度，并具此评估病人可能的心身变化及其对已患慢性疾病的影响，提供适当的疾病预防、健康指导和社会支持 ( P58)2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:02:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday,

5、 July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15二

6、、临床判断（一）诊断思维的类型1.模型辨认：对与已知图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认2.穷尽推理（归纳法）：详细病史、查体、辅检3.假说演绎方法：猜想 推理2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:02:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/15

7、2022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/15202

8、2/7/152022/7/15病史、症状、体征流行病学多个假设确定诊断逐一排除演绎评价：确认/否定/修改检验1（+）检验2（+）检验3（）经验类比假说演绎方法在临床上的应用2021/4/2614（二）临床判断的基本过程2021/4/26151.概率用提出假说1位65岁女病人：Patient：医生，我咳嗽的好厉害呀！Doctor：感冒80%，慢支15%，肺癌5%Patient:咳嗽有痰，带血丝。15岁抽烟，每天2包。Doctor：感冒20%，慢支70%，肺癌10%Patient：3个月来咳嗽进行性加重，瘦了30斤Doctor：感冒1%，慢支19%，肺癌80%概率：临床指有某种不适的病人患某种特定

9、疾病的可能性_ 是指一种症状对于一种疾病的预见价值，不是现患率（三）.临床流行病学：概率方法在临床判断中的作用2021/4/2616预测值受到两个相关因素影响（）.特定问题的粗发率。（）.病人与症状变量机及其对（）的影响之间综合作用。2021/4/2617.概率用于假说的检验四格表检验（P）：左侧为有病，右侧为无病；上方为检验阳性，下方为检验阴性。2021/4/2618第 二节 全科医疗中的病人管理1.充分利用社区和家庭资源2. 说明病情、诊断和治疗的内涵及预期后果，处理时考虑到病人的个性和健康信念模型，3.针对性的健康教育4. 考虑副作用、花费、医疗付费方式和经济条件，经常评价效果和有关的伦

10、理学问题5.合并使用非药物治疗6. 考虑到病人的问题可能给本人和家庭带来的影响，提出处理的方法病人管理的原则_是一门艺术2021/4/2619病人管理的基本内容 （RAPRIOP）1.支持和/或解释 （reassurance）：从医学/心理学角度对病人提供信息支持，通过解释消除病人心中顾虑2.告诫或建议 （advice)：向病人提供有关改善生活方式及用药等家庭管理的医嘱3.处方 （prescription）2021/4/26204.转诊 （referral）5.实验室检查（investigation）6.观察/随访（observation/follow-up）7.预防（prevention）2

11、021/4/2621l 医生关于是否开处方要回答三个问题：（1）临床目的是什么？l 治疗、预防、对症、策略 （2）什么事证明，药物将有利于病人问题的自然过程 （3）在开药时要考虑：疗效、危险性和费用的证据；药物过敏问题；相互作用问题；药代动力学问题；病人遵医行为；避免重复处方等。一旦开药应解释：为什么开药？重要性？服药时间及间隔、用药周期及途径？用药的预期作用及效果可能的副作用及发生时怎么办？如何预防与其他药物或酒精等的可能的相互作用如果对是否需要给药有疑问？不开药2021/4/2622转诊时全科医生的责任为病人选择转诊专科和顾问医生对接诊医生提供有关病人的详尽资料当好病人的参谋和协调者202

12、1/4/2623全科医生的检验标准（1）符合成本效益原则（没有更便宜、更少损害的办法 检验结果；（2）检查价值大于危险性；（3）结果对诊断和治疗有直接而有效的帮助2021/4/2624病人遵医行为的改进遵医行为：病人的行为符合医护人员对其在 医疗或健康行为方面的指导。America（Becker）：按医生指示办1/3病人坚持用药70%80%慢性疾患者预防性诊疗60%70%行为治疗更少2021/4/2625影响遵医行为的因素四个“M”：1.病人知识（误解）Misunderstandings2病人健康信念（动力）Motivation3处方的特性（用药）Medication4经济因素和人际支持Mon

13、ey5医患关系和医疗照顾方式沟通、平等互动2021/4/2626加强病人遵医行为的因素对医生会见和处理满意医患交流清楚直接，了解所有重要问题动力充足无经济问题家庭支持有力2021/4/2627减弱病人遵医行为因素对病程进展或用药方法误解动力不足：不恰当健康信念所致用药剂量或副作用问题经济不能承受不满意医生会见医患间力量抗衡缺少家庭支持团队成员间缺乏共同目标及对病人信息的交流，指示病人不够2021/4/2628改善遵医行为的策略1医生方面：病人提供一些简明易懂的特定指导。首先提供的指导最容易记住强调23次的指示最容易记住给予的指示少些，比较容易记住如果指示较复杂，写在纸上，或让病人复述2021/

14、4/2629检查经营政策和健康教育目标，强调以人为中心的照顾医护人员学习医疗行为科学、人际交流课程组织特定病人团体，加强医患整体交流及病人自我教育2.医疗行政方面2021/4/2630第三节 全科医生的若干临床策略一、使用时间帮助诊断二、经济学考虑三、循证医学方法2021/4/26319、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 8:02:17 PM11、人总是珍惜为得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday, Jul

15、y 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/15/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*15-7月-22谢谢大家2021/4/26329、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:02:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/