儿科学第八版教材配套课件 11营养及营养障碍性疾病

1、1营养(yngyng)及营养(yngyng)性疾病共一百四十五页2课程内容儿童营养基础及婴儿喂养方法蛋白-能量营养障碍蛋白质-能量营养不良小儿肥胖症维生素营养障碍维生素缺乏症共一百四十五页教学目标能够独立完成(wn chng)如下案例分析案例一男孩，6月20天，偏瘦。如何全面判断其生长发育是否正常，并发现可能存在问题，给出相应指导。案例二营养障碍性疾病的识别和临床处理共一百四十五页 男孩(nn hi)，6月20天，偏瘦，到儿保门诊要求作全面体格检查，看其生长发育是否正常？需要作哪些(nxi)客观指标检查？案例一共一百四十五页1、体格测量(cling) 包括体重、身高、头围、胸围2、常规体检3、

2、智力发育评估4、血常规、微量元素检测 （包括锌、铁、铜、镁等）共一百四十五页 体重5.9kg，身长63.3cm 头围41.0cm，胸围40.0cm 前囟22cm，乳牙尚未萌出，心肺听诊(tngzhn)正常，腹平 软，无包块触及，肝脾肋下未及，双侧睾丸已降 会靠坐、翻身 DDST检查正常。听力筛查正常。 血红蛋白105g/L，红细胞数3.82 1012/L， 血锌浓度偏低，其余血微量元素值在正常范围值内请给家长有关(yugun)孩子生长状况的一个评价？共一百四十五页评价：1、体格生长落后，有轻度营养不良2、轻度贫血(pnxu)、缺锌3、智力发育属于正常水平还需获得哪些(nxi)病史资料来进一步分

3、析其可能的原因？共一百四十五页1、出生史，包括出生体重、身长(shnchng)2、父母体型资料3、疾病史、喂养史4、出生后一年内的体格生长资料共一百四十五页 G1P1，出生体重3.5kg，出生身长50cm apgar评分10分 父亲体重70kg，身高175cm 母亲体重55kg，身高163cm母乳喂养，自6个月后开始添加各类辅食，但孩子不喜欢，吃得少，特别不喜欢奶粉(nifn)和肉类食品，曾感冒过一次。 现每天三顿菜粥，少量鱼虾，牛奶100ml，一个 鸡蛋，一个苹果，鱼肝油胶囊一粒，钙粉一包共一百四十五页年龄(ninlng)（月）体重(tzhng)（kg） 0 3 6 9 12 15 18 2

4、1 24共一百四十五页可能原因：添加辅食期间喂养不当，造成孩子(hi zi)目前的体格生长落后给家长(jizhng)的建议？共一百四十五页1、改进目前(mqin)孩子膳食结构 如每天增加牛奶量至400-500ml，每天至 少添加一次肉类食品等。2、适当补充铁剂和锌剂3、一个月后随访建议(jiny)：共一百四十五页孩子现在能否(nn fu)去进行预防接种？一岁内预防接种的种类(zhngli)及程序？预防接种的禁忌症？预防接种的不良反应共一百四十五页Evaluation of Nutrition statusClinical examination Birth history feeding hi

5、story Clinic symptom & sign Dietary intake investigation Inquiring method Anthropometric assessment W/A, H/A, W/H, Growth curve Laboratory assessment Blood sample, urine sample,共一百四十五页共一百四十五页儿童营养基础(jch)及婴儿喂养方法共一百四十五页17营养素的分类(fn li)(2000 Chinese DRIs)宏量营养素蛋白质脂类碳水化合物微量营养素矿物质(常量和微量元素)维生素其他膳食成分膳食纤维水共一百四

6、十五页小儿(xio r)总能量的来源碳水化合物55-65%脂类6月：45-55%6月-2岁：35-40%2-7岁：30-35%7岁：25-30%蛋白质8-15%共一百四十五页19每日总能量(nngling)的需求年龄需求量(每千克体重)生后第一周250 kJ (60kcal)/kg生后23周419 kJ (100kcal)/kg26个月461502 kJ (110120kcal)/kg612个月419461 kJ (100110kcal)/kg一般估算方法：婴儿每日460 kJ (110kcal)/kg，以后每增加3岁减少42 kJ (10kcal)/kg，到15岁为250 kJ (60kca

7、l)/kg共一百四十五页小儿(xio r)总能量的构成20共一百四十五页微量营养素矿物质常量(chngling)元素：体内含量大于0.01%，每日膳食需要量在100mg以上者 微量元素维生素共一百四十五页22维生素和矿物质不供能需要量少必须由食物(shw)供给脂溶性和水溶性维生素共一百四十五页23矿物质共一百四十五页24维生素共一百四十五页其他膳食成分膳食纤维水共一百四十五页26水来源：饮料、食物、内生水体内分布因年龄而异小儿排水量相对较大，容易(rngy)水代谢紊乱每日需要量：乳儿150ml/kg，以后每3岁减去25ml/kg，9岁为75ml/kg ，成人为50ml/kg共一百四十五页27膳

8、食(shnsh)纤维来源：植物的细胞壁人类不能消化，以原形排出重要的生理(shngl)作用共一百四十五页28共一百四十五页婴儿(yng r)喂养(Infant feeding)掌握母乳喂养的优点及保障母乳喂养成功的措施(cush)熟悉辅食添加的顺序和原则共一百四十五页婴儿喂养(wiyng)的方式母乳喂养部分母乳喂养补授法代授法人工喂养共一百四十五页母乳喂养儿及配方(pi fng)奶喂养儿DHA积累比较出生(chshng)6月龄6月龄以上脑组织 ( mg/brain)母乳7201625+905配方奶7201170+450体内总量 ( mg/body)母乳38035685+1882配方奶38032

9、870-933Cunnane et al, 2000. Lipids. 35:105-11共一百四十五页Birch et al 2000 * p 0.05*p 0.13 婴儿发育(fy)Bayley 量表II (平均18 个月， 得分值-100)32共一百四十五页33母乳喂养WHO与和我国卫生部制定的婴幼儿喂养策略：建议生后6个月内完全(wnqun)接受母乳喂养共一百四十五页34母乳喂养人乳的成分产后45天内的乳汁(rzh)初乳 514天的乳汁过渡乳14天以后的乳汁成熟乳共一百四十五页35各期人乳的特点(tdin)初乳量少，质稠略黄，比重高；蛋白多，维生素A、矿物质多过渡乳量渐多，脂肪最多成熟

10、乳每日总量达7001000ml，蛋白更少各段母乳成份： 前 段 ： 蛋白质高、脂肪少 后 段 ： 蛋白质低、脂肪多共一百四十五页母乳的优点(yudin)Advantages of breast feeding1.化学成份(chng fn)：(1)蛋白质：白蛋白多、酪蛋白少 有丰富的牛磺酸 谷氨酰胺、色氨酸(2) 脂 肪：颗粒小、脂肪酸碳链长 且有丰富的必需脂肪酸共一百四十五页37(3)碳水化合物：乙型乳糖(r tn)为主 含双歧因子(N-乙酰葡萄糖胺)(4)维生素： A. E.较多 B族.C.与母亲营养有关(5)矿物质： 含量较少 铁、锌、钙吸收率高 (6)消化酶： 淀粉酶和脂肪酶 母乳的优点

11、(yudin)Advantages of breast feeding共一百四十五页2.免疫(miny)作用(Immunization)(1) 分泌型 sIgA抵抗病原微生物(2) 乳铁蛋白 抑制大肠杆菌、白色念珠(ninzh) 菌、需氧菌(3) 溶菌酶 水解革兰阳性菌细胞壁(4) 双歧因子 抑制大肠杆菌(5) 补体(6) 免疫细胞 母乳的优点Advantages of breast feeding共一百四十五页393. 其他优点(yudin)：(1)对产妇 ： 加强宫缩、避孕、 减少乳房癌 (?)(2)操作性强：清洁、经济、方便、 温度适宜(3)对乳儿 : 增母子感情， 促进胎粪排出 母乳的

12、优点(yudin)Advantages of breast feeding共一百四十五页 哺乳(b r)要点： 1.产前准备 2.乳头保健 3.尽早开奶、按需哺乳 4. 促进乳房分泌 5.正确的喂哺姿势 6. 其他： 树立(shl)信心、劳逸结合、增加营养、避免用雌激 素及麦芽类食品共一百四十五页41部分(b fen)母乳喂养 补授法先哺母乳、再补充(bchng)乳品代授法用乳品或代乳品替代母乳共一百四十五页42人工(rngng)喂养Bottle feeding共一百四十五页43牛奶(ni ni) 蛋白质过高不饱和脂肪酸少乳糖(r tn)少钙磷比例不适钾、钠高缓冲力大铁吸收率低锌、铜少缺乏免疫

13、因子共一百四十五页44一.鲜牛奶的调配： 1.稀释(xsh) ： 降低蛋白质和矿物质浓度 (2:13:14:1) 2.加糖 ： 补充碳水化合物和热能 (5-8g/100ml） 3.煮沸 ： 消毒灭菌 蛋白质变性 奶量计算：婴儿水量：150ml/kg 奶量：100ml=100Kcal （加8%糖）共一百四十五页45二.全脂奶粉 预热杀菌，真空浓缩，喷雾干燥，冷却包装(bozhung)三.配方奶粉 特点： (1)成分可接近母乳 (2)某些营养素可能超过母乳 (3)缺乏免疫因子 (少数配方奶粉含双歧杆菌)共一百四十五页将来(jingli)19601920植物油乳清蛋白(dnbi)矿物质脂肪 AA &

14、 DHA蛋白质 / 非蛋白氮乳脂酪蛋白乳清蛋白核苷酸 婴儿配方粉不断向母乳靠近目前铁锌铜硒超痕量46共一百四十五页辅食加添(ji tin)辅食加添的时间(shjin) 22届会议（2000年）WHO提出谷类加工食品的添加应从6个月开始，但不得早过4个月 23届会议（2001年） WHO提出6个月， 欧共体提出6个月，但有一定的灵活性共一百四十五页 辅食加添(ji tin)的重要性补充生长发育所需营养加添泥糊状食物帮助婴儿逐步由液体食物过渡到固体食物促进咀嚼功能的发育和完善促进语言能力(nngl)的发育早期扩大了味觉范围防止日后偏食、挑食绝不可忽视辅食加添，它与母乳及配方奶有同等的重要性共一百四

15、十五页 新鲜，自然，无成人调味品，低溶质负荷 强化(qinghu)铁的米粉是首选 注意易过敏的食物 动物 白蛋白 鸡蛋白，鱼、虾 植物 麦谷蛋白，花生蛋白不要忽视母乳或奶类食品是婴儿的主食辅助食品(shpn)选择共一百四十五页50辅食添加(tin ji)原则从少到多由稀到稠从细到粗习惯一种再加一种健康消化功能正常时添加共一百四十五页51辅食添加(tin ji)顺序1012月 软饭、馒头、带馅食品、菜、肉79月稀粥、烂面、碎菜、肉末、豆制品、饼干46月蛋黄、稀粥、菜泥 13月菜水、水果汁（母乳喂养4个月内不需加） 新生儿VitD 共一百四十五页52共一百四十五页案例(n l)二患儿，女，6月主诉

16、：吃奶少、消瘦2月，伴全身浮肿1月余现病史：奶粉喂养，2月前吃奶减少，每次3050ml，每天35次，常伴呕吐。给予稀释奶喂养，1勺奶粉加2勺糖，配3040ml水，每天35次，未添加辅食，并口服“消化药”，效不佳。1个半月(bn yu)前吃奶明显减少，消瘦明显，且出现颜面及双下肢浮肿，入院前4天出现大便次数增多34次/日，稀水便、无脓血，渐出现拒奶、 尿量减少系二胎二产，出生体重3.1kg共一百四十五页体格检查T 35.8，P 140次/分，R 40次/分，Wt 4.2kg发育迟缓，营养差，神清，精神(jngshn)差，急性重病容，全身皮肤干燥、苍白、有皲裂，皮肤弹性差前囟2.0cm2.0cm，

17、平坦，双眼睑及颜面浮肿，双眼睑结膜及口唇苍白，三凹征（+）双肺呼吸音稍粗，未闻啰音。心脏听诊无异常 腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下4cm，质中等，脾肋下3cm，质中等，肠鸣音活跃双下肢呈凹陷性水肿共一百四十五页如何(rh)进一步处理？55共一百四十五页病史(bn sh)的补充（包括出生史、喂养史、生长发育史、家族史等）体格检查56共一百四十五页实验室检查(jinch)血常规尿常规：正常粪常规(chnggu)：WBC 01/HP肝肾功电解质B超骨髓穿刺共一百四十五页血常规共一百四十五页肝肾(n shn)功共一百四十五页骨髓( su)穿刺共一百四十五页诊断(zhndun)依据 病史特点长期摄入不足：患儿

18、为奶粉喂养，奶粉配制方法不当，过度稀释，未及时添加辅食消化吸收不良：经常呕吐，有时腹泻，均影响患儿的消化吸收查体特点消瘦 患儿体重仅为4kg，腹壁皮下脂肪菲薄，皮肤弹性差水肿 患儿眼睑水肿，双下肢呈凹陷性水肿肝脾肿大实验室检查特点中度贫血，呈混合性贫血特点，骨髓象为成熟红细胞大小不等，中央淡染区扩大血糖和胆固醇水平下降，白蛋白、总蛋白量减低，碱性磷酸酶下降共一百四十五页62蛋白质能量(nngling)营养障碍蛋白质能量(nngling)营养不良小儿肥胖症共一百四十五页蛋白质能量(nngling)营养不良(Protein-energy malnutrition,PEM)由于缺乏能量和/或蛋白质所

19、致多见于3岁以下者临床分类消瘦(xioshu)型浮肿型消瘦-浮肿型63共一百四十五页2005年我国5岁以下儿童(r tng)低体重率64共一百四十五页病因(bngyn)长期摄入不足消化吸收障碍需要量增加消耗量过大65共一百四十五页病理(bngl)生理新陈代谢异常(ychng)各系统功能低下66共一百四十五页新陈代谢(xn chn dixi)异常671.蛋白质：2.脂肪(zhfng)：3.碳水化合物4.水、盐代谢负平衡水肿血清总蛋白40g/L白蛋白2mm），骨质稀疏，皮质(pzh)变薄，可伴有不完全性骨折及骨干弯曲畸形 共一百四十五页111血生化(shn hu)改变血钙：血磷：钙磷乘积(chng

20、j)： 30碱性磷酸酶：共一百四十五页112 其他(qt)表现肌肉韧带松驰：“猫背”、“蛙腹”、“小提琴胸腹”抬头(ti tu)、坐、站、行走都较晚，关节松弛、过伸免疫力低下：易合并各种感染，尤以呼吸道感染多见，贫血常见脑发育异常：语言发育落后、表情淡漠、反应低下共一百四十五页113其他(qt)大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，语言发育落后。重症常有全身代谢障碍，低钙在新生儿可发生(fshng)心力衰竭。细胞免疫及体液免疫均有减低，易患呼吸道及消化道感染贫血共一百四十五页114恢复期症状、体征逐渐减轻 消失血清(xuqng)钙、磷浓度恢复正常碱性磷酸酶逐渐恢复正常（12月）骨骼x线：治疗23

21、周后：不规则钙化线 钙化带致密增厚，骨密度逐渐正常共一百四十五页115后遗症期多见于2岁以上无临床症状血生化正常骨骼干骺段活动(hu dng)性病变不存在共一百四十五页116实验室及其他检查(jinch)血钙、磷及碱性磷酸酶血25-（OH）D早期即明显降低，可考诊断指标(zhbio)骨骼X线改变共一百四十五页117共一百四十五页118佝偻病各期血生化(shn hu)改变 病期初 期激 期恢 复 期小 儿 正 常 值 血 钙短期下降以后正常降 低逐渐恢复1011.0mg%（2.252.75mmo1/L）血 清 磷降 低更 低恢复最快47mg%(1.32.3mmo1/L）钙磷乘积353040硷性磷

22、酸酶稍 增 高更 高恢复最慢1530金氏单位612菩氏单位共一百四十五页119诊断(zhndun)正确(zhngqu)的诊断病史临床表现血生化骨骼X线血清25-（OH）D在早期下降，是可靠的诊断标准。（6）代谢性酸中毒，低血磷、低血钙、低血钾，高血氯共一百四十五页维生素D依赖性佝偻病常染色体隐性遗传型：肾脏1-羟化酶缺陷型：靶器官1，25-(OH)2D受体缺陷临床：重症佝偻病表现，继发甲状旁腺功能亢进型有高氨基酸尿症型脱发(tuf)明显共一百四十五页129治疗(zhlio)原则关键在早，重点在小，综合治疗目的控制活动期，防止畸形和复发(f f) VitD治疗普通疗法：口服维生素D为主， 501

23、00g（20004000IU）/日 24W，以后改维持量（10g/日）大剂量治疗：有并发症或不能口服者肌注D3 2030万IU，23月后口服预防量共一百四十五页130预防(yfng)从围产期开始，1岁以内为重点。孕妇妊娠后期，孕妇晒太阳，食用富含维生素D和钙，磷与蛋白质的食品。新生儿，母乳喂养，生后2周始，口服维生素D1020g/日，连续服用(f yn)。婴儿期：综合预防措施，保证每日户外活动量，预防量维生素D加钙剂，及时添加辅食。 共一百四十五页131共一百四十五页维生素D缺乏性手足(shuz)搐搦症 Tetany of Vitamin D Deficiency又称婴儿(yng r)手足搐搦症（Infantile Tetany）共一百四十五页佝偻病血钙133代偿(di chn)溶骨维生素D缺乏(quf)肠吸收钙血钙 失代偿血钙1.75mmol/L离子钙1.0mmol/L手足抽搐症神经肌肉 应急性甲状旁腺共一百四十五页病因(bngyn)及发病机理 134游离钙结合钙血总钙H+OH-共一百四十五页血钙降低(jingd)可与下列因素有关 维生素D缺乏症初期春夏季户外活动增多时，或维生素D治疗初感染、发热、饥饿时出生体重1500mg，尤其颅内出血(ch xi)等并发症者长期腹泻或梗