糖尿病规范化标准治疗

1、1糖尿病规范化标准治疗2糖尿病的危害 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性3发病率高1患者人数（亿）320在发达国家上升45，在发展中国家上升2001994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO 20014中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1996年15 年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6% ，IGT约34千万。这其中，超过95以上的患者为2型糖尿病5糖尿病并发症患病率40%3

2、5%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽MAU蛋白尿心梗脑卒中62型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍17倍5-7倍25倍 心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢 在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。7医疗费用高 美国1997年人均的医疗花费8定义 糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的综合征，由胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起的。9 诊 断 标 准 WHO，1999 FBG 餐后 2 小时BG 糖尿病 糖耐量减低（IGT） 7. 8 空腹血糖过高（IFG） 6 . 9 7. 8 血糖单位为：mmol/L10 19

3、99年WHO糖尿病诊断标准 1.有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L; 2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖; 具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。11WHO血糖指标图示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖 (mmol/L) 75g OGTT2小时 血糖值(mmol/L)12血糖异常的病因学分型与临床分期分期分型正常血糖 高血糖 糖 尿 病1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病正常糖耐量IGT 和/或 IFG不需要胰岛素需要胰岛素控制血糖依赖胰岛素生存13治 疗14糖尿病控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政

4、策组，2002年）理想尚可差血浆葡萄糖mmol/l空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.010.010.0GHbA1C %7.5血压mmHg130/80140/90BMIKg/m2男252727女242626总胆固醇mmol/l1.11.10.9 0.9甘油三酯mmol/l1.52.22.2LDL-Cmmol/l 4.015 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食

5、控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯16 生活方式的干预-饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 17 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、90次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常

6、应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应，心脏自主神经病变者103握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压104B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴

7、留经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高神经活检105糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变治疗的目标缓解症状预防神经病变的进展与恶化病因治疗纠正高血糖及其他代谢紊乱已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用106对症治疗止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏107体位性低血压预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止

8、使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮108腹泻对症处理膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘109糖尿病足溃疡与坏疽 110足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25

9、000美元，瑞典43000美元111糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法 112糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染113 糖尿病足的Wagner分级法分级 临床表现0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡1级 表面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并软组织炎3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级 全足坏疽。114识别糖尿病足的危险因素糖尿病病程超过10年男性

10、高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病足底压力改变周围血管病变以往有截肢史115足的检查所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉足的结构和力学有否异常有否血管病变皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访116感觉的评估手段尼龙丝检查触觉音叉震动觉感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）特殊情况下可能需要接受肌电图检查周围血管皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（ABI）血管超声血管造影117踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压正常比值，下肢有严重的阻塞性病变偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常的神经病变引起足部肌肉萎

11、缩和压力失衡足趾外翻Charcot关节病所致关节畸形糖尿病有关的关节运动受限118足部感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养X平片可发现局部组织内的气体深部感染平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎119糖尿病足的治疗基础病治疗尽量使血糖、血压正常神经性足溃疡的治疗处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合120 缺血性病变的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和