中医内科临床指南 甲状腺结节

1、中医内科临床指南甲状腺结节.范围本指南提出了甲状腺结节的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。本指南适用于18周岁以上人群甲状腺结节的诊断和防治。本指南适合内分泌科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。.术语和定义以下术语和定义适用于本指南。甲状腺结节 Guidelines for Diagnosis and Treatment of Thyroid（1）颈前结喉两侧有单个或多个结节（或不可触及）；（2）结节性质为外表光滑，质地柔韧坚实，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动， 或结节坚硬如石，凹凸不平，固定不移，不随吞咽上下运动；（3）局部病人可伴有性情急躁，胸闷，心悸，多汗，失

2、眠，脉数，等症。甲状腺结节包含中医学的瘦病、瘦瘤、肉瘦中的局部内容.临床诊断本病西医诊断和鉴别诊断参照美国甲状腺学会2009版甲状腺结节分化型甲状腺癌诊疗 指南和中华医学会内分泌病学会2008版中国甲状腺疾病防治指南-甲状腺结节诊治指 南。本病的中医诊断标准和鉴别诊断标准参考中医内科学、中医外科学、中西 医结合内科学。本病辨证分型参考中华人民共和国中医药行业标准一一中医内科病证诊断疗效标准 （1994年）、中医内科学、中医外科学、中西医结合内科学,根据文献 整理和临床流行病学调查结果，最终通过专家共识法制定。西医诊断甲状腺结节诊断要点如下：（1）体格检查：视诊或触诊可扪及甲状腺结节或肿大；或体

3、格检查未能发现明显甲状腺标准明确，结果测量准确，对试验结果尽量进行分层的研究文献整体质量及原因：纳入文献中，以专家经验、RCT研究、病例系列较多，这与中医长 期以来重视经验传承，更偏向于经验医学相关。其中RCT研究运用偏倚风险评估工具，其大部 分条目均存在较大偏倚，这与中医药注重辨证论治，制剂模拟剂难以制作，相关外治法难以模 拟有关。A2推荐等级本指南的推荐原那么是结合传统中医理论、文献研究和专家经验等综合考虑而制定的，由于 中医药治疗甲状腺结节的文献研究大多数存在试验报告内容不全面、设计欠规范、辨证选方多 样、疗效标准不统一等问题，使试验结果存在潜在的偏倚，因此在本指南中，所有的证据均需 取

4、得专家共识后方可列入推荐。目前指南的推荐分级标准般按照 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)小组制定的推荐强度分级标准进行证据推荐，该标准中推荐意 见分为强、弱两级，当证据明确显示干预措施利优于弊或弊优于利时，指南小组可将其列为强 推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，那么视为弱推荐c。综合以上考 虑，本指南规定：证据为I级并且取得专家共识那么视为强推荐，证据为n级以下且取得专家共 识那么视为弱推荐。所有非I级证据均经过德尔菲专家共识法形成推荐意见，具体实施过程如下：

5、.根据第一次专家会个位专家提出的意见，进行汇总，总结出目前主要存在的问题如下: 指南所涵盖疾病范围不确定。辨证论治局部的文献纳入标准需提高，并对目前辨证分型存在异议。因设计疾病和化验指标的不同，对于含碘量较高的中药应当进一步说明。.小组经头脑风暴法，形成问题库。.遴选问题，形成专家调查问卷。.遴选专家，拟定发出调杳问卷23份。.对未达成共识的问题，进行第二轮问卷调查。10A3评议和咨询过程为提高本指南的质量和临床实用性，本指南经由等外部专家通过开放式询问的方法进行评 审认为较为符合方法学相关规定，并符合临床实践。A4指南工具的评价AGREE评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，

6、运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为6分，并愿意推荐使用该指南。A5试行和更新情况本指南已在全国10家医院进行试行，通过向患有甲状腺结节的的患者和从事临床实践的 医务人员进行本指南的介绍和临床应用，将应用情况反响回工作组，工作组成员参考反响意见 进行进一步的修订，并记录在案。本指南发布后，如在诊疗手段方面有重大进展，或临床使用时存在重大问题，可不定期更 新。假设运行良好，那么根据最X研究，运用循证医学方法进行定期更新。参考文献American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodul

7、es and Differentiated Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer J。 Thyroid, 2009 , 19 (11): 1167-2142中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南编写组。中国甲状腺疾病诊 治指南一甲状腺结节J。中华内科杂志。2008, 47 (10) :867-868.3周仲瑛。中医内科学M。XX：中国中医药出版社，20034李曰庆。中医外科学M。XX：中国中医药出版社，20025

8、凌希森王行宽陈大舜。中西医结合内科学M。XX：中国中医药出版社，20016国家中医药管理局。中华人民共和国中医药行业标准一一中医病症诊断疗效标准 (ZY/T001. 194) So XX： XX 大学出版社,1994.7仇莲胤，阙华发。甲状腺结节辨证分型标准的临床研究J。XX中医药大学学 报,2013, 04:26-30o8张锦明。夏枯草口服液治疗非毒性结节性甲状腺肿的临床疗效观察D。XX中 医药大学，2011. (Jaded评分5分)9徐建钟，王家骥。金针治疗甲状腺结节30例临床观察J。中国针灸，1998, (07) :33-34.10陆俊。中药离子导入联合中药内服治疗甲状腺结节临床观察J。

9、X中医，2015, 04:119-120o11刘XXo传统医学证据体的构成及证据分级的建议J o中国中西医结合杂志, 2007, 12:1061-1065.12Guyatt GI1 , Oxman AD, Vist GE, et alo GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations J。BMJ, 2008, 336 (7650) : 924-92612附件1：改良Jadad量表工程（item）工程（item）评分(score)依据(Reasons)随机序列的产生

10、(Random squence production)恰当(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰当(Inadequate)0分配隐 X (Allocation Concealment)恰当(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰当(Inadequate)0分配隐 X (Allocation Concealment)计算机产生的随机数字或类似方法 随机试验但未描述随机分配的方法 采用交替分配的方法如单双号恰当(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰当(Inadequate)0盲法(Blind method)恰当(Adequate)2不清楚(unclear)1

11、不恰当(Inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(Description)1未描述(Undescribed)0中心或药房控制分配方案、或用序列编号 一致的容器、现场计算机控制、密封不透 光的信封或其他使临床医生和受试者无 法预知分配序列的方法只说明使用随机数字表或其他随机分配 方案交替分配、病例号、星期日数、开放式随 机号码表、系列编码信封以及任何不能防 止分组的可预测性的措施采用了完全一致的抚慰剂片或类似方法试验陈述为盲法，但未描述方法未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和 注射剂比拟描述了撤出或退出的数目和理由未描述撤出或退出的数目或理由注：改良后Jadad量表（卜3

12、分视为低质量，4-7分视为高质量）附件2： AHRQ横断面研究评价标准条目是否不清楚1是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）2.是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排 除标准或参考以往的出版物3 .是否给出了鉴别患者的时间阶段4.如果不是人群来源的话，研究对象是否连续5 .评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况6 .描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检测）7 解释了排除分析的任何患者的理由8.描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施9.如果可能，解释了分析中是如何处理丧失数据的10.总结了患者的应答率及数据提供的完整性11.如果有随访，查明预期的患

13、者不完整数据所占的百分比或随访结果14附件3： NICE病历系列表单条目是否不清楚1.为了提图研究结果的代表性，病例系列中的病例最好来自不同级别的医疗机构，开展多中心的研究2,清楚明确的描述研究的假说或目的，目标3.清楚地报告纳入和排除标准4 ,对测量的结局做出明确的定义5.提供的数据应到达预期目标6.准确地描述患者是连续招募的7.清楚明确地描述研究的主要发现8,将结局进行分层分析及报告，如按照疾病分期，化验结果异常，患者的体征等形态及体积异常；（2）甲状腺超声检查：显示囊肿、混合性结节或实质性结节三种基本图像；（3）实验室检查：T3、T4、FT3、FT4、TSH需在正常范围内，TGA、TPO

14、Ab、TRAb可以是 异常水平；（4）排除甲状腺恶性肿瘤（具体鉴别方法见3. 3鉴别诊断）中医诊断（1）颈前结喉两侧有单个或多个结节（或不可触及）；（2）结节性质为外表光滑，质地柔韧坚实，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动， 或结节坚硬如石，凹凸不平，固定不移，不随吞咽上下运动；（3）局部病人可伴有性情急躁，胸闷，心悸，多汗，失眠，脉数，等症。3. 2.1中医病名诊断中医属“癖病”范畴，诊断标准如下：（1）颈前结喉两侧有单个或多个结节（或不可触及）；（2）结节性质为外表光滑，质地柔韧坚实，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动， 或结节坚硬如石，凹凸不平，固定不移，不随吞咽上下运动；（3）局部

15、病人可伴有性情急躁，胸闷，心悸，多汗，失眠，脉数，等症。2. 2中医证候诊断甲状腺结节的辨证首先应关注颈部局部病症并区分主证，其次关注患者的全身病症并 辨明兼证，宜采取主证与兼证相结合的辨证施治方式，对疾病进行全面的认识。2. 2. 1.主要证候本病的基本主证有气郁痰阻证、痰结血瘀证、痰湿蕴结证、及无病症型，其辨证标准如下：2气郁痰阻证主证：颈部肿大或可触及结节，常伴颈部作胀或隐痛，质地偏软或适中。次症：情志抑郁，胁肋疼痛，头晕目眩，女性可见乳房胀痛，善太息。舌脉：舌质暗红或淡红，苔腻或黄腻，脉弦或滑。证候确定：具备全部主证和一项以上次证即可诊断。2痰结血瘀证主症：颈部肿大或可触及结节，颈部刺

16、痛或颈部作胀，质地偏硬或适中。次症：颈部憋闷刺痛时作，胸闷痰多，妇女痛经，经色暗红有血块。舌脉：舌质暗红或可见瘀斑，苔腻，脉涩或细。证候确定：具备全部主证和一项以上次证即可诊断。2痰湿蕴结证主症：颈部肿大或可触及结节，质地偏软或适中。次症：面色萎黄，脱腹胀满，纳呆，大便稀薄，四肢困乏，女性可见白带量多。舌脉：舌体胖大或边有齿痕，苔腻或水滑，脉滑或濡。证候确定：具备全部主证和一项以上次证即可诊断。2无局部病症型此类患者，医生触诊难以触到肿大或结节，颈部无明显不适感，也无明显的气滞、痰凝、 血瘀的征象；故在临床上难以区分其主证，需通过患者全身病症，区分兼证，并结合现代医学 检查方法加以诊疗。2.

17、2. 2兼夹证候本病兼证主要有气虚证、阴虚证、阳虚证，其辨证标准如下：2气虚证兼见病症：神疲乏力，少气懒言，气短，便秘，四肢困倦，自汗，舌淡，脉缓慢。证候确定：具备2项以上即可诊断。2阴虚证兼见病症：形体消瘦，五心烦热，盗汗，便秘，失眠多梦，耳鸣，口干咽干，口苦，舌红。证候确定：具备2项以上即可诊断。阳虚证兼见病症：下腹冷痛，气短乏力，畏寒肢冷，喜饮温水，神疲嗜睡，脉沉无力。证候确定：具备2项以上即可诊断。3鉴别诊断西医鉴别诊断本病诊治过程中应注意与甲状腺恶性肿瘤相鉴别，主要鉴别依据有：病史和体检:年龄、性别、碘摄入、自身免疫、放射接触史以及遗传因素均与甲状腺恶 性肿瘤相关。体格检查手法可以初

18、步了解甲状腺结节的性质以及甲状腺结节与周围组织的关系。甲状腺超声检查:单侧的实性结节，恶性的可能较高；混合性结节同样也有恶性的可能； 而单纯的囊性结节那么多见于良性病变。颈部X线检查:在气管中见有浸润或变形，提示有恶性病变；结节上有细小或沙砾状钙 化，可能为乳头状癌的沙砾体。大而不规那么的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺 癌。甲状腺核素扫描：根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“冷 结节”那么有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性结节或腺瘤；“热结节”是功能性自主甲状 腺结节，几乎多为良性。甲状腺细针穿刺细胞学检查:该操作简单、平安，可以从甲状腺结节中获取细胞或体

19、液， 有助于鉴别结节的良恶性及癌的分型；假设在超声引导下进行穿刺那么检出率更高。中医鉴别诊断本病应与嗦疡相鉴别：二者均可见颈部出现肿块，但具体位置和性质不同。屡病肿块在颈 部正前方，肿块一般较大；爆疡病变部位在颈部两侧或颌下，肿块一般较小，约黄豆大，个数 多少不等。4.临床治疗与推荐建议辨证论治辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的核心原那么，本指南的辨证论治是指对甲状腺结节患 者通过四诊合参，收集患者病史、病症、舌脉等临床资料，根据中医理论进行综合分析，区分 证候，并根据证候拟定治疗方法。辨证准确，治法对证，选方切合病机，方可取得较好的疗效。 主证的辨证论治主证的辨证论治主要是针对患者颈部的局部

20、病症进行治疗，选取方药要以能够改善患者症 状及控制结节开展为主要目标，治法应在辨证论治的基础上，注意软坚散结中药的使用。气郁痰阻证病机：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。治法：理气舒郁，化痰消瘦。推荐方药一：四海舒郁丸（出自疡医大全）加减。X木香、陈皮、海蛤粉、海带、 海藻、昆布、海蝶峭等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：逍遥散（出自太平台X和剂局方）加减。柴胡、当归、芍药、薄荷、 茯苓、生姜、大枣等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药三：柴胡舒肝散（出自医学统旨）加减。陈皮、柴胡、X茸、香附、枳壳、芍药、X草等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）痰结血瘀证病机：痰气交

21、阻，血脉瘀滞，搏结成瘦。治法：理气活血，化痰消瘦。推荐方药一：海藻玉壶汤（出自外科正宗）加减。海藻、昆布、贝母、半夏、X 皮、陈皮、当归、X茸、连翘、X草等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：桃红四物汤（出自医垒元戎）加减。当归、熟地、X茸、白芍、桃仁、 红花等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药三：通窍活血汤（出自医林改错）加减。赤芍、X号、桃仁、红枣、红花、 老葱、鲜姜、麝香等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）痰湿蕴结证病机：脾失健运，痰湿蕴结，阻滞气机，结于颈前。治法：健脾祛痰，理气消瘦。推荐方药：加味四君子汤（出自仁斋直指）合平胃散加减。人参、白茯苓、白术、

22、 炙X草、黄黄、白芍药、白扁豆、苍术、厚朴、陈皮、X贝母、夏枯草等。（推荐强度：弱推 荐，证据级别：IV）L4无局部病症型此类患者局部病症不明显，临床病症轻微，很难根据局部病症予以处方用药。建议根据患 者全身病症，予以辨证论治，参考兼证所涉及证候并兼顾理气、活血、化痰的治疗大法。兼证的辨证论治本病的兼证主要针对患者全身病症进行辨证并加以治疗，其主要目的是解决患者全身的不 适感，并不直接针对结节本身，主要适用于全身病症明显，及主证为无局部病症型的患者。 兼气虚病机：气虚那么失于健运，那么痰湿瘀血难以运化，久那么搏结成瘦。治法：补气健脾推荐方药一：生脉散（出自医学启源）加减。人参、麦门冬、五味子等

23、。（推荐强 度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：加味四君子汤（出自仁斋直指）加减。人参、白茯苓、白术、炙X草、 黄黄、白芍药、白扁豆等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）兼阴虚.病机：痰气内结，耗伤心肝之阴。治法：滋阴降火，X心柔肝推荐方药一：天王补心丹（出自校注妇人良方）加减。人参、茯苓、玄参、丹参、 桔梗、远志、当归、五味、麦门冬、XX冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄等。（推荐强度：弱推 荐，证据级别：IV）推荐方药二：一贯煎（出自续名医类案）加减。北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸 杞子、X楝子等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）兼阳虚病机：素体虚弱，阳虚无以化湿，日久成痰，结于颈前。,

24、治法：温肾益气，提振阳气。推荐方药一：济生肾气丸（出自严氏济生方）加减。熟地黄，山茱萸，牡丹皮，山 药，茯苓，泽泻，肉X,附子，牛膝，车前子等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：保元汤（出自XX心鉴）加减。人参、黄黄、X草、肉X等。（推荐强 度：弱推荐，证据级别：IV）2中成药与外治法夏枯草口服液：口服，每次10ml,每日2次。暂无不良反响报道。（推荐强度：弱推荐， 证据级别：Ila）针灸治疗：取主穴定喘、阿是穴、曲池配穴天突。针刺11.5寸，有针感后退针，再刺 曲池，隔日1次，15次为1个疗程。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）中药离子导入皿：以理气、化痰、活血、软坚散结之品

25、，浸泡1小时，煎熬30 min,熬成 汤剂，经萃取制成导入制剂，用药垫浸泡后，置于颈前甲状腺结节部位，利用药物离子导入仪 的中频脉冲电流将药物离子化并快速渗透到甲状腺组织进行导入，每次30 min,隔日1次。 暂无不良反响报道（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）。3含碘量较高的中药方剂使用关于甲状腺结节与含碘中药的关系目前尚不明确，建议医生临床酌情处置。4.4随访用药治疗3个月，应对结节进行复查，假设有甲状腺功能变化，或结节增大较快，有恶变倾 向者，应及时考虑手术治疗。4. 5预防与调摄甲状腺结节患者应注意生活调摄及精神护理。保持心情舒畅，精神愉悦，使之心境XX, 保持乐观的情绪，“恬淡虚无，

26、精神内守”，有利于疾病恢复。不忧不怒是预防和调养本病不 可忽视的方法。本病也多由饮食水土失宜所致，日常饮食宜清淡，多食X鲜蔬菜及富有营养的 食物，忌食肥X厚味、香燥辛辣之品，同时应防止烟酒、咖啡等。因此，生活规律，饮食有节，起居有常，适当锻炼，增强体质，防止放射性接触，保持健 康的生活和心理状态，对延缓本病进程，防止其复发具有重要作用。附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A1临床证据的检索策略A1.1文献检索策略中文文献：电子检索的资料库包括中国知网学术文献总库（CNKI）、中文科技期刊全文数 据库（VIP）、万方数据库（Wanfang data）等数据库，主要以中国知网学术文献总库（CNK

27、I） 为主，采用计算机和手工相结合的方法进行检索。文献检索未设定语种限制，检索日期的开始 时间不限，截止日期为2015年6月30日。中文检索词包括：甲状腺结节、结节性甲状腺肿、 非毒性结节性甲状腺肿、良性甲状腺结节、樱病、瘦瘤、中药、中医、中成药、随机、对照等。 根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综合检索。并手工检索相关教 材、指南等纸质资料。英文文献：电子检索的资料库包括PubMed、Nature、EBSCO. BioOne等数据库，采用计算 机进行检索。文献检索未设定语种限制，检索日期的开始时间不限，截止日期为2015年6月 30 日。英文检索词包括：Thyroid、Nodule Chinese Medicine Traditional medicine Arternati