腹水的鉴别诊断与治疗ppt课件

1、腹水的鉴别诊断与治疗 Quintessence11.概述 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内的液体积聚过多。200ml正常代谢的动态平衡中。中等量腹水1000ml挪动性浊音。100ml腹水B超可测出。.概述肝硬化是美国一切疾病死亡缘由的第10位；腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；50的“ 代偿性肝硬化 出现的第一个合并症是腹水；.概述腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出现腹水的2年后死亡。很多病人在出现腹水后开场预备肝移植。.病因和发病机制腹水的病因85是肝硬化， 15为非肝脏缘由：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、心衰等为常见的非肝脏缘由性腹水。其

2、中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得留意。肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎90%左右。肝硬化肿瘤结核性腹膜炎。 .腹水的诊断当发现腹部膨隆时，该当叩诊两胁并检测挪动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在1500ml以上；如两胁无挪动性浊音，那么腹水的能够性5x108个/L 1.018 25g/L 25g/L细菌学检查 阳性或阴性 阴性腹水LDH与 常1血清LDH之比疾病 细菌感染结核感染恶性腹水 肝硬化心衰肾脏疾病 .腹水蛋白总量传统以为腹水蛋白总量ascites fluid total protein AFTP作为主要的判别目的。AFTP25g/L为渗出液。约15%47%的肝硬化病人有较高的AFTP。

3、15%20%腹腔恶性肿瘤的病人出现AFTP低下。 .门脉高压与非门脉高压的鉴别 在同一天检测血洁白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血洁白蛋白浓度腹水白蛋白浓度假设：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水； 11g/L，渗出液，为其他缘由腹水；在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。.SAAG对腹水的分类高梯度性11 g/L 低梯度性11 g/L肝硬化 腹腔恶性肿瘤酒精性肝炎 结核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水大块肝转移瘤 胆源性腹水迸发性肝衰竭 肾病综合征布-加综合征 胶原血管病性浆膜炎门静脉血栓静脉闭塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水肿.特殊化验检查对腹水的鉴别腹水细菌培育：找结核杆菌，阳性率低。腹水细胞学检查：

4、找瘤细胞，阳性率低，协和28.9%。腹水PH值，腹水感染时，细菌代谢产生酸性物质增多，PH变小。PH33 U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。肿瘤标志物：CA199和CEA升高。 .细菌培育如疑有腹水感染，那么该当用血培育瓶在床边做细菌培育；将腹水标本立刻装入血培育瓶中送检，可以提高培育的阳性率。.自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis,SBP近年前瞻性资料报告肝硬化腹水患SBP的发生率为24%，国内资料为11%，其发病机理为：宿主防御机制的减弱。门脉高压致侧枝循环构成，细菌直接绕过肝脏进入体循环。肠道细菌移

5、位：肠粘膜瘀血水肿，粘膜屏障受损，通透性添加。其他途径的感染时机增多：呼吸道、泌尿道的感染添加。 .自发性细菌性腹膜炎的诊断规范SBP的细菌多数是革兰氏阴性菌，以大肠杆菌、肺炎球菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌等最多见。其诊断为排除结核、继发性腹膜炎和肿瘤。并具备以下条件之一：出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。腹水白细胞500/3。多形核白细胞PMN50%，腹水培育有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊。.自发性细菌性腹膜炎的诊断规范腹水白细胞300 /3 ，多形核白细胞PMN50%，结合临床表现，可诊断SBP。腹水白细胞300 /3 ，多形核白细胞PMN25%，即使无临床表现，高度疑心SBP

6、，并按SBP治疗。.自发性细菌性腹膜炎的治疗SBP的治疗不应等待细菌培育的结果，而应根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等阅历性给予抗生素治疗。阅历性抗生素治疗时，应运用相对广谱的抗生素，如三代头孢类等。 5天的治疗同10天的治疗效果是一样的。运用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。.以下情况应警惕继发性腹水感染以下情况应警惕继发性腹水感染。腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。腹水胆红素102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中胆红素程度。腹水中淀粉酶高于血淀粉酶程度的5倍以上。腹水菌培育有多种细菌生长。经治疗后，SBP假设抗菌

7、素适当，48小时后腹水PMN应明显减少，细菌培育转阴。而继发性腹水感染PMN减少不明显，细菌培育难转阴。 .继发性腹膜炎的鉴别当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数250/mm3(0.25109/L)；该当进一步检测总蛋白、LDH、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎。.继发性腹膜炎的鉴别如患者腹水中PMN计数250/mm3，那么应阅历性给予抗生素治疗，例如静脉注射头孢噻污cefotaxime2g，q8h。病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但有感染的病症体征(体温100华氏度或37.8，或有腹痛、触痛)，也该当接受 阅历性抗生素治疗，并等待细菌培育结 果。.自发性细菌性腹膜炎的

8、治疗治疗选用革兰氏阴性菌，最好为非肾毒性头孢三代抗生素，普通35天可见效。庆大霉素16万单位腹腔内注射。.SBP的预防Norfloxacin：每日400mg口服可以胜利地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有SBP患者。Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可用于预防静脉曲张出血后的SBP。Ofloxacin：400mg/日；TMP/SMZ：每周5次双倍剂量，预防肝硬化腹水患者的SBP。.肝肾综合征主要诊断规范 进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压；血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐去除率小于40ml/分。无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没有大量的经胃肠道或

9、经肾的液体丧失；在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾功能无继续改善；尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿路阻塞，或肾本质病变；.肝肾综合征的治疗血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡；奥曲肽、米多君与白蛋白的结合用药:静脉输白蛋白1020g/日，奥曲肽200ug，皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。去甲肾上腺素加白蛋白特利加压素( terlipressin，三甘氨酰基赖氨酸加压素).肝肾综合征的治疗治疗肝肾综合征时应思索同时运用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米多君(midodrine)等。肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植。.肝硬化腹水的普通治疗 卧床

10、休憩，低盐饮食，515%的病人可发生自发性利尿。每克盐可潴留体液200ml，其中40%成为腹水。每日小于1.5克为宜。患者禁盐，每日给酱油5ml。限制水的入量：每日小于1500 ml，顽固性腹水500700ml。对稀释性低血钠而且钠130 mmol/L尤应限水。.肝硬化腹水的利尿剂的运用利尿剂有二类：一类为管袢利尿剂，阻止钠、水的再吸收，利尿及排钠、排钾作用强，包括速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂。另一类为远端肾小管利尿剂，阻止H+、K + 、Na +交换，包括有拮抗醛固酮的安体舒通、氨苯喋啶等。.肝硬化腹水利尿剂的运用晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，

11、呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。.腹水病人稀释性低钠每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处置，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。.放腹水的治疗单次放腹水5L时是平安的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，那么可 以放更多的腹水。大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。放腹水不作为一线治疗手段。.难治性腹水的定义对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg螺内酯，160mg呋塞米)无应对。在治疗性腹腔放液后腹水

12、迅速添加。.难治性腹水的治疗多次治疗性放腹水； 肝移植；TIPS术； 腹膜静脉分流术。.放腹水治疗病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿途径排出10mmol钠，假设尿钠无分泌，那么每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去除17天的滞留钠。.放腹水治疗放腹水4L以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡萄糖等。不用补充白蛋白。对利尿剂敏感的病人该当以限盐和口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水。.难治性腹水的治疗有难治性腹水的患者该当尽快

13、安排肝移植；假设病人满足有关TIPS随机临床实验所发表的规范，那么病人可思索做TIPS；假设难治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以思索为其做腹膜静 脉分流术。 .门-腔静脉分流术TIPS 顺应症为顽固性腹水伴有门脉高压食道静脉曲张出血。.门-腔静脉分流术TIPSTIPS的效果尚有争议，曾经发表的3个大规模的随机对照临床实验证明 TIPS 可以良好地控制腹水。多要素分析提示 TIPS 可以提高生存率，预防肝肾综合征。肝性脑病的发生率与对照组类似，但TIPS组更严重。.腹腔颈静脉分流术 用带有阀门或瓣膜的硅胶管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入颈外静脉右心房上腔静脉。顺应症为

14、肝硬化顽固性腹水、肝肾综合征、肝硬化门脉高压症患者手术后发生的腹水。.腹水的超滤回输 顺应症为肝硬化顽固性腹水伴肝肾不全及无腹水感染的患者。对肝昏迷者不宜运用利尿剂更适宜。对血吸虫病肝硬化疗效更佳。腹水忌讳症：感染性腹水和癌性腹水。.肝移植 慢性肝衰竭，对利尿药无效，可思索肝移植。 .中医病因病机分析患者感染乙肝病毒湿热阻滞中焦土壅木郁由脾及肝肝胆疏泄失常气滞日久血脉瘀阻气滞血瘀。气血凝滞日久气滞津液停聚成痰痰凝。气滞、血瘀、痰凝互结积聚。 .中医病因病机分析积聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健运气虚日久气虚及阳脾阳缺乏肾阳亏虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。肾阳亏虚阳损及阴肝肾阴虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。胁痛、黄疸、积聚迁延不愈鼓胀肝脾不和，气机壅滞气滞化火热迫血络吐血和便血。鼓胀日久肾阳亏虚脾肾阳虚阳损及阴肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰， 蒙闭心窍昏迷。 .中医病因病机分析素问.经脉别论篇“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。脾虚土不生金肺气虚弱不能通调水道水饮停于胸胁悬饮。反之，饮阻气郁郁