侵袭性曲霉菌病的早期诊断及治疗课件

1、侵袭性曲霉菌病的早期诊断及治疗曲霉为主？念珠菌为主？ 美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%； 我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隐球菌0.78%； 差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。肺部真菌感染的病原谱（1）2001我国卫生部“医院感染诊断标准（试行）”的具体诊断标准： 1.在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、发热、白

2、细胞增加； 2.线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影； 3.影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病情恶化，用一般细菌感染不能解释； 4.连续次深部痰培养为同一种真菌； 5.血、尿、便培养为同一种真菌。肺部真菌感染的病原谱（2）北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价： 一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年龄5418岁； 诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven）、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（colonization）； 诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真

3、菌感染。肺部真菌感染的病原谱（3）北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价： 肺部真菌感染的病原谱（4）项目确诊（38例）临床诊断（24例）拟诊（35例）定植（55例）曲霉 曲霉球 侵袭性曲霉感染15691433曲霉念珠菌0942新生隐球菌13000毛霉4101其它霉菌4000念珠菌202850IFIs by HSCTIFIs by SOTTRANSNET统计结果(2005)HSCT、SOT受者IFI病原体的分布究竟念珠菌感染有多少？ 1.通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死率高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率； 2.氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，

4、没有进行有创检查来确诊； 3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊； 4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率； 上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高 需要更多地循证医学证据肺部真菌感染的病原谱（5）临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性？结果的评判困难，难以确定病原体侵袭性曲霉病诊断困难危险因素临床表现影像学实验室检查早期诊断可显著降低侵袭性真菌感染的归因死亡率既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感染的标准，目前诊断侵袭性真菌感染应

5、综合宿主、临床特征、微生物学等因素考虑，同时CT检查及抗原检测在早期诊断方面的优点已得到广泛认同。运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染Anjali Shetty Expert Rev. Anti-infect. Ther. 2(2), 269277 (2004)EORTC/IFICG：欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组MSG: 美国真菌病研究组中国侵袭性真菌感染工作组 (确诊、临床诊断及拟诊)侵袭性真菌感染的分层诊断宿主因素临床特征微生物检查侵袭性肺部真菌感染的诊断组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。IPA的基础疾病混合性 5实体

6、肿瘤 3COPD+类固醇 10淋巴瘤 1白血病 6Bouza E. J.Clin.Microb. 2005急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006发生率 (%)侵袭性肺部真菌感染诊断宿主因素宿主因素1. 外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数10d 持续应用类固醇激素 3 周以上 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等 存在移植物抗宿主病的症状和体征2. T 38

7、或 10d） 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病临床特征侵袭性肺部真菌感染诊断临床特征主要特征1. 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影象像学特征：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数天后病灶周围可出现晕轮征约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征次要特征2. 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症1. 肺部感染的症状和体征2. 影像学出现新的肺部浸润影3. 持续发热96小时，经积极的抗菌治疗无效侵袭性肺部真菌感染诊断微生物学1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属

8、、接合菌）3. 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性5. 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）检测连续2次阳性（Elisa）6. 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性7. 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性微生物学2. 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性4. 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别 宿主因素临床特征 微生物 组织病理学确诊临床诊断拟诊注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）一、肺曲霉病的CT改变Halo signD

9、 0-5Air-crescent signD 10 -20Air-space consolidationD 5-10DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECaillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9NeutropeniaDEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGEDEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECT检查早期CT检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助治疗满意率（）543151/9530/98CT结果阳性（有晕轮征或新月征）但无真菌学证据诊断仅基于真菌学证据回顾性比较

10、最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果Greene R,et al.ECCMID.2003.23%刷检活检痰液 纤支镜获取肺部感染标本细针抽吸BAL肺活检侵袭性肺曲霉病的诊断方法标本阳性率（%）痰8-34BALF45-6250-67经皮针吸肺活检Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22经皮针吸肺活检(U.P.M.C)FNA EquipmentsNeedle: 22, 23, 25, 27 gaugeSyringe: 10 ml, 20 mlNeedle holder: Glass slide:Fixatives: 95%

11、ethanolStaining reagents:Others经皮针吸肺活检(U.P.M.C)二.组织病理检查和真菌学检查Clinical Signs and SymptomsCultureMicroscopyHistopathologyHigh Resolution CT scan PCRAntigen detectionAntibody detection Diagnostic Tests and Techniques in IAGOLD STANDARD确诊依据：组织病理检查（PAS、银染）真菌学检查：培养涂片镜检 必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性实验室检查组织病理检查三. 半乳甘露

12、聚糖检测核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖细胞核真菌细胞膜磷脂双分子层-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂Platelia Aspergillus assay+ 1.5+/- 1.0-1.5- 1.0 检测水平：1ng/mlPlatelia Aspergillus“Galactomannan （GM）test”检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血）EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断GM试验的诊断价值 patientsPts with antigenDays of antige

13、n detectable prior to Median (range)First day of fever1155%3.5 (0-19)First indication on chest X-ray1580%8 (4-22)High-resolution pulm CT scan1580%6(1-12)Sampling 1st positive culture1889%9 (2-96) Start of antifungal therapy1889%6 (0-14) Definite diagnosis of IA1889%14 (5-106) Death1894%14 (2-106) Ma

14、ertens et al, JID, 2002临床研究结果血清GM检测结果IA组与另两组分别比较P0.05其他IFI组和曲霉口咽定植组之间比较P0.05。组别例数（n）I值IA组111.6280.290其他IFI组200.9630.487曲霉口咽定植组180.8320.430血浆-葡聚糖检测（G试验）诊断IPFI（1）表1. 各组研究对象血浆1,3-D-葡聚糖浓度（pg/ml）组 别n-D-葡聚糖浓度IFI 组细菌性肺炎组真菌定植组健 康 组3020201529.511.52*13.15.2712.75.1011.73.51血浆-葡聚糖检测诊断IPFI（2）表2. IPFI组不同真菌感染患者血

15、浆-D-葡聚糖浓度组 别n-D-葡聚糖浓度（pg/ml）曲霉感染患者酵母菌感染患者新生隐球菌感染患者组织胞浆菌感染患者9191124.75.833.711.413.625.7抗原检测GM（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值对中性粒细胞减少患者，GM检测曲霉（每周2次筛选试验）敏感率为89.7-94.4%，特异性高达94-98.8%88.8的患者GM检测阳性出现在初始经验性抗真菌治疗前平均6天Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.血浆-葡聚糖检测的局限性结果阴性不能排除IA -高危患者1周监测2次应在经验性抗真菌治疗前进行检测出

16、现阳性结果应取另一份标本再次测定尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应IPA评分的临床意义指标分数介入方式获得样本12次或者以上培养阳性1白血病2类固醇治疗2中性粒细胞减少5Bouza E. J.Clin.Microb. 2005IPA评分的临床意义得分I,A的发生几率%Bouza E. J.Clin.Microb. 2005抗真菌感染防治策略Wison LS, et al. Value in Health. 2005; 5: 26-34高危患者的治疗计划是是“临床诊断”IFDIFD的临床证据患者否否“

17、拟诊”IFD培养+半乳甘露聚糖+“不太可能” IFD是否IFD的微生物学证据 观察 积极治疗常见IPFI的抗真菌治疗侵袭性肺曲霉病传统治疗应用两性霉素B（或含脂制剂）现通常选用伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑危重患者可选择合治疗，如伏立康唑+卡泊芬净，两性霉素B+伏立康唑，两性霉素B +卡泊芬净49烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌曲霉菌属念珠菌属新型隐球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌镰刀菌属威凡两性霉素B脂质体*伊曲康唑+卡泊芬净四种抗真菌药的体外抗菌谱*在某些资料中，土霉素对两性霉素B的敏感率为25%-38% +在某些资料中，黑曲霉对伊

18、曲康唑的敏感率为36%-45%参考各产品说明书：汪复 张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。50曲霉菌分离菌株数威 凡伊曲康唑两性霉素BMIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL %S*烟曲霉6560.250.59911-277-871-21-296-98黑曲霉510.5-11-266-962236-4511100黄曲霉430.511000.5197-1001262-70杂色曲霉290.5189-951-2233-651280-89土曲霉240.2511000.50.510022

19、25-38*敏感标准为MIC1ug/mLScott L J et al. Drugs.2007;67(2):269-298.曲霉菌对抗真菌药的体外敏感性51VFEND Achieves High Drug Concentrations in Clinically Relevant TissuesPulmonaryEpithelial Lining Cells311 x PlasmaBrain123 x PlasmaCerebrospinal Fluid20.5 x plasmaSources: 1. Elter T, et al. Int J Antimicrob Agents. 2006;2

20、8:262265. 2. Lutsar I, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:728732. 3. Capitano B, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:18781880.VFEND volume of distribution at steady state is estimated to be 4.6 L/kg, suggesting extensive distribution into tissues抗真菌药推荐地位用法用量推荐疗程曲霉病两性霉素B一线用药1-1.5mg/kg/日 iv大于或等于10周*伏立康唑一线用药首日6mg/kg iv 2次/日; 继而4mg/kg iv 2次/日;继而200mg/日 po 2次/日伊曲康唑二线用药首2日200mg iv 2次/日;继而200mg/日 iv 治疗12日: 或200mg po 3次/日 治疗3日: 也可200mg po 2次/日卡泊芬净二线用药首日70mg iv ;继而50mg iv 1次/日国外权威指南推荐*抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为 数周或数月，特别是免疫功能低下的患者