承赤高速机电工程项目A类表-施工单位用表

1、使用说明页面设置为上下2.3厘米，左2.6厘米，右2.3厘米，左装订0.3厘米。表格内字号为小四或五号宋体。优先使用小四号字，内容较多时可使用五号字。合同号填写本标段合同号。编号为合同号表号三位序号。承包商行文格板参照GB/T9704-2012，页边距上下3.6厘米，左右2.7厘米，正文行距固定值28磅。页号奇数页右下角，偶数页左下角，双面打印。承赤高速机电工程项目A-1 合同项目开工申请 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA1001 项目名称建设单位设计单位监理单位施工单位合同金额计划开、竣工日期： 年 月 日 至 年 月 日开工准备情况：附件：1、施工组织设计2、施工人员

2、3、施工进度计划4、分部、分项工程划分表 施工单位: 日期:监理单位意见:签字： 日 期: 建设单位意见：签字： 日 期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A-2 分部工程开工申请 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA2001 致：监理办公室名称下述分部工程已准备就绪，特申请开工，请予批准。开工项目名称： 计划开始日期： 计划完成日期： 附件：1、分部工程施工组织设计2、施工方案及施工工艺3、施工人员4、施工机具5、进度安排施工单位： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A3 分项工程开工申请

3、施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA3001 致： （监理工程师办公室） 根据合同要求，我们已经做好下例工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。开工项目名称： 计划开始日期： 计划完成日期： 附件：1、分项工程施工组织设计2、施工人员3、施工机具4、施工进度计划项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：签字： 日期：总监理工程师审查意见：签字： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A4 施工组织设计申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA4001 致： （监理工程师办公室） 现报上 施工组织设

4、计，请监理工程师予以审查和批准。附件：1、施工方法、顺序；2、项目管理组织机构；3、质量控制方案、手段；4、重点工程施工措施；5、其他项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见： 签字： 日期：总监理工程师审查意见： 签字： 日期：建设单位审查意见： 签字： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A5 总体施工进度计划申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA5001 致： （监理工程师办公室） 现报上 工程的进度设计方案，详细说明和图表见附件，请监理工程师予以审查和批准。计划开工日期：计划完工日期：附件：1、进度设计说明；2、进度设计横

5、道图或网络图； 项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见： 签字： 日期：总监理工程师审查意见： 签字： 日期：建设单位审查意见： 签字： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A6 月度施工进度计划申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA6001 致: 驻地监理办公室名称兹上报 年 月 工程施工进度计划，请审查批准。附件：施工进度计划（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划） 施工单位： 日期：编说明： 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。监理办公室以表B-04给出审批意见。承赤高速机电工程项目A7 工程进

6、度报告施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA7001 致：驻地监理办公室名称 兹上报 工程 年上/下半 月工程进度情况，请予以审核，提出意见。 施工单位： 日期：工程进度情况：计划进度与实际进度的比较：影响进度的因素分析： 调整进度的措施：下阶段工作计划：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审查意见：总监理工程师： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。A8承赤高速机电工程项目第一期施 工 月 报( 年 月 日至 年 月 日)编 制 单 位：项 目 经 理：日 期：承赤高速机电工程项目A9 周工作计划施工单位： 合同号： 监理单位

7、： 编 号： SDXTA9001 致：驻地监理办公室名称 兹提交下列 年 月 日至 年 月 日的周工作计划，请安排监理工程师配合。 施工单位 ： 日期：计划施工项目施工项目说明申请监理安排分部工程分项工程位置日期监理工作内容日期此处监理填写此处监理填写专业监理工程师意见：专业监理工程师： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A10 周工作总结施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA10001 致：驻地监理办公室名称 兹提交 年 月 日至 年 月 日的周工作情况汇报，请监理工程师审核。 施工单位： 日期：计划施工项目施工内容施工情况说明分

8、部工程分项工程位置日期已完成工作内容未完成工作原因及补救措施专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A11 月工程计量申报表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA11001致：驻地监理办公室名称兹申报 年 月份完成的工程量统计报表，请予以核验，你部的计量结果，将作为我本期申请该工程进度款的依据。附件：施工单位月度工程量统计报表（内容要求以表格形式统计本月已签证的隐蔽工程报验单编号、工程认可书编号、材料设备进场报验单编号和变更令编号等。并按照类别、时间排列统计，可增加必要的文字说明） 施工单位: 日期

9、：监理工程师办公室核验与施工单位统计报表有差别项目：序 号项目名称单 位申报数量核定工程量简要说明经核验，本项合格的可计量的工程量按以上核定数，请据此作为支付本项工程进度款依据。专业监理工程师: 日期：计量工程师: 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A12 延长工期申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA12001 致： （监理工程师办公室） 根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。附件：1、要求延期的原因和理由2、延长工期

10、的计算书项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：签字： 日期：总监理工程师审查意见：签字： 日期：建设单位审查意见：签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A13 分包申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA13001 致： （监理工程师办公室） 我证明分包单位 法人代表 是有经验，有能力的，能胜任所承担的下述工作，可以保证工程按全部合同文件的规定执行，分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1、分包单位营业文件 2、分包单位企业介绍 营业执照复印件 企业介绍 企业资质证书 历年承包主要工程介绍 有关许可证 企建设单位要

11、人员履历表 本项目负责人履历表 财务状况项目经理： 日期：分包工程名称单位工程量分包总价占总包保同总价的 %合计分包工程的开工日期 分包工程预计竣工日期 专业监理工程师审查意见：签字： 日期：总监理工程师审查意见：签字： 日期：建设单位审查意见：签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A14 复工申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA14001致： （监理工程师办公室） 鉴于第 号工程停工指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：签字： 日期：总监理

12、工程师审查意见：签字： 日期：建设单位审查意见：签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A15 索赔申请施工单位： 合同号： 监理单位； 编 号：SDXTA15001致： （监理工程师办公室） 根据合同条款的规定，由于 的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实审批。索赔项目： 申报索赔的详细理由及经过： 证明文件： 索赔金额/工期： 项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：签字： 日期：总监理工程师审查意见：签字： 日期：建设单位审查意见：签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A16 事

13、故报告单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA16001致： （监理工程师办公室） 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下：1、事故发生的工程部位、性质和类型：2、事故原因（初步调查、现场报告情况和取证情况）：3、造成损失4、应急措施5、初步处理意见待进一步调查后，再作详细报告。项目经理： 日期：总监理工程师意见：签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A17 监理工程师通知回复单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA17001 致： （监理工程师办公室） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了

14、通知中所要求的工作内容，现报上，请予以复查。详细内容：附件：项目经理： 日期：监理复查意见：监理工程师： 日期注：本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A18 施工人员报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA18001 序号姓名性别年龄职称在本项目所担任的职务备注12345678910注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。只填写主要管理人员和特殊工种工作人员（附相关证明资料）编制： 项目经理： 监理工程师： 日期：承赤高速机电工程项目A19 施工机械设备进场报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA19001 .致：

15、（监理工程师办公室） 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 （项目名称） 工程中使用。项目经理： 日期：设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备 注专业监理工程师审查意见：签字： 日期：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A20 进场设备（材料）报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA20001 致： （监理工程师办公室） 根据合同要求，下列设备（材料），经自、抽检、试验，符合技术规范要求，报请验证并批准予进场。附件：1、设备生产合格证；（材料出厂质保书、合格证）； 2、设备出厂测试记录及第三方检验报告；（材料批量生产

16、合格证）3、进口设备需提供进口设备报关单及商检资料等（复印件）；4、设备（材料）自检、测试报告。 项目经理： 日期：编号清单细目号设备名称规格型号单位数量生产厂家12345678910专业监理工程师意见： 签 名： 日期：注：本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A21 施工放样报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA21001 致： （监理工程师办公室） 根据合同要求，我们业已完成 （起讫桩号、工程或部位名称） 的施工放样的工作，清单如下，请予查验。项目经理： 日期：桩号或位置工程或部位名称检查结论备 注不通过 通过不通过 通过不通过 通过不通过 通

17、过不通过 通过不通过 通过不通过 通过不通过 通过不通过 通过不通过 通过不通过 通过附件：测量及放样资料测量监理工程师审查意见：签字： 日期：注：本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A22 工程质量报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA22001 致： （监理工程师办公室） 按合同规定要求，已完成 ，并经自检合格，报请查验。附件：1、自检资料2、其它证明资料项目经理： 日期：报验工程名称：报验工程主要内容：自检主要结论：专业监理工程师审查意见：签字： 日期：总监理工程师审查意见：签字： 日期：注：合格工程将由总监理工程师另发工程检验认可书。注：本

18、表一式二份：监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A23 隐蔽工程报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA23001 致： （监理工程师办公室） 按合同和规范要求，已完成 隐蔽工程，并经自检合格，请于 月 日前检验。附件：1、自检资料2、其它证明资料 项目经理： 日期：报验工程名称：报验工程主要内容：自检主要结论：专业监理工程师审查意见：签字： 日期：总监理工程师审查意见：签字： 日期：注：合格工程将由总监理工程师另发工程检验认可书。注：本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A23 中间交工申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDX

19、TA23001 致： （监理工程师办公室） 下列工程项目已完成，申请中间交工。中间交工项目：附件：1、自检记录2、其他质量保证材料 项目经理： 日期：监理工程师收件日期： 签字：注：本表一式二份：监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A24 完工测试申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA24001 致： （监理工程师办公室） 根据合同和规范要求， 工程已完工，现计划于 年 月 日 至 年 月 日对此工程进行完工测试，请派员参加。 附：测试计划与大纲 项目经理： 日期： 测试项目测试内容测试时间地 点专业监理工程师审查意见： 签字： 日期：总监理工程师审查意见： 签字

20、： 日期：建设单位审查意见： 签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A25 设备移交记录施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA25001 工程名称检查内容1、设备外观情况2、设备数量3、附件及配套情况（按装箱单）清单细目号设备名称规格、型号数量安装位置移交单位接受单位鉴证单位注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A26 试运行申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA26001 致： （监理工程师办公室） 我们已作好 （工程名称）试运行开工前的准备工作，现要求机电工程试运行正式

21、开工，请予批准。现场负责人姓名：计划开始日期：计划完成日期：附件：1、试运行期人员安排 2、试运行期工作计划 项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见： 监控专业监理工程师： 日期： 通信专业监理工程师： 日期： 收费专业监理工程师： 日期：隧道专业监理工程师： 日期：总监理工程师审查意见： 签 字： 日期：建设单位审查意见： 签 名： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A27 交工申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA27001 致： （监理工程师办公室） 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工验收。（下述未完

22、工程将在缺陷责任期内完成）。上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：交工报告、竣工图、自检资料。项目经理： 日期：专业监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师意见：签字： 日期：建设单位意见：签字： 日期：机电工程验收小组意见：签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A28 竣工申请施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA28001 致： （监理工程师办公室） 根据 年 月 日的工程交工验收意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。附件：维修工作自检资料项目经理

23、： 日期：缺陷修补和维护情况简要说明：总监理工程师意见：签字： 日期：建设单位意见：签字： 日期：机电工程验收小组意见：签字： 日期：注：本表一式三份：建设单位、监理单位、施工单位各一份。承赤高速机电工程项目A29 施工日志施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA29001 桩号及部位现场负责施工人数记 录 员日 期天气情况施工所用设备及仪表施工内容：施工进度：发生的问题、原因、解决的办法：项目经理： 日期：结论：监理工程师： 日期：注：此表每日由施工单位记录，项目经理签字，报现场监理签署意见。承赤高速机电工程项目A30 日报表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： SDXTA30001 编号明日计划施工内容施工位置所属分部所属分项负责人施工人数施工机械12345678编号当日施工完成情况施工位置所属分部所属分项负责人其中未