中医外科学多媒体讲义－－肛门直肠疾病

1、中医外科学多媒体讲义肛门直肠疾病1、了解锁肛痔的的基本概念，做到早期 诊断与治疗。2、掌握锁肛痔的临床表现、临床分型及 转移途经。3、掌握锁肛痔的辨证治疗。4、了解当前研究进展。 目的与要求1、定义 锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤。病至后期，因肛门狭窄犹如锁住肛门一样，故称锁肛痔。 相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。 一 概述2、特点：是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化 道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。其发病年龄多在40以上，偶见于青年人。 但近年来，资料报道，大肠癌患者小于40 岁者占35%，小于30岁占12%，直肠癌占大 肠癌的58.5%。男性多于女性，3：2或2：1。 一 概述2

2、、特点：肛管癌为鳞状细胞癌，直肠癌为腺癌。临床表现以大便习惯改变，大便变形，便 血，腹痛等为特点。 一 概述3、病名起源 锁肛痔病名，首见于外科大成。“锁肛痔 ，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无法治。” 一 概述1、祖国医学 癌忧思抑郁饮食不洁损伤脾胃热毒蕴结，流注大肠湿热蕴结，日久化毒下注肠道，气滞血瘀湿毒瘀滞凝结而成 湿热下注，火毒内蕴，结而为肿为标；正气不足，脾肾两亏为本。 二 病因病机 慢性炎症 血吸虫性直肠炎，由于血吸虫卵在直肠黏膜上沾积，可能引发病变；溃疡性直肠炎，慢性菌痢，阿米巴痢疾等，可通过肉芽肿，假性息肉阶段而发生癌变。 二 病因病机2、现

3、代医学 息肉恶变： 腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和绒毛腺瘤被公认为癌前病变。国内文献报道，家族性高发息肉病，如不治疗，1015年以后将发生癌变。同时单个腺瘤直径超过1.5cm，恶变的可能性大。 二 病因病机2、现代医学 致癌物质 致癌物由饮食进入肠道，或在大肠内由细菌感染形成。动物实验研究提出，高脂肪饮食与大肠癌的发生应有关。在这种饮食环境下，粪便中的3甲基胆蒽增多，此种物质属于致癌物质。同时食物中纤维素含量少而易发生便秘，使高浓度的3-甲基胆蒽与黏膜接触时间长，加强了致癌作用。 二 病因病机2、现代医学 遗传因素 正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种诱发因素，使组织

4、细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。 二 病因病机2、现代医学 免疫功能失常 人体免疫功能异常，如细胞免疫机能的抑制，在患者中普遍存在，随着细胞免疫反映性的降低，癌的发病率就增多，如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的30倍。 二 病因病机2、现代医学 病毒感染 病毒可引起良性或恶性肿瘤，已经得到证实，在一些良性或恶性肿瘤中，可以看到肿瘤小体，但是哪类病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多，但只能在一定条件下才能致病。 二 病因病机2、现代医学 菜花型：癌体较大，常在肠腔内生长，小的呈乳头状，大的呈结节状，肿瘤与周围组织界限清楚，浸润较为表浅，局限

5、，此型分化程度较高， 转移较晚，预后良好。 三 分型及分期1、根据病理改变分型：溃疡型：约占一半以上，向肠壁深层生长，深达或超过肌层，并向肠壁深层浸润，中央形成溃疡，边界多不清楚，易出血，坏死或继发感染， 分化程度低，转移较早。 1、根据病理改变分型：浸润型：肿瘤向肠腔各层弥漫浸润，可累及肛管四周，由于瘤内纤维组织异常增生，常引起环状狭窄。此型浸润面广泛，转移早，预后较差。1、根据病理改变分型： 三 分型及分期腺癌、粘液腺癌、未分化癌 三 分型及分期2、根据组织学分型：3、根据镜检分型：溃疡型增生型狭窄型恶性腺瘤型恶性乳头状癌型 三 分型及分期4、根据临床分期：A期：肿瘤局限于肠壁内。B期：侵

6、及肠壁外，但无淋巴结转移。C期：肿瘤侵及肠壁外，伴有局部淋巴结 转移。D期：有广泛性或远处转移。 四 转移途径1、直接蔓延： 穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等。2、淋巴转移： 向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。3、血行播散： 在临床确诊时，约1015患者已经门静脉转移至肝脏。4、脱落种植： 盆腔、腹腔、切口等。 五 诊断直肠刺激症状： 腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大于10次|日，亦有腹泻与便秘交替出现。癌肿破溃感染症状： 常见大便黄有脓血及黏液，一般出血量少，血色鲜红或稍暗，附于大便表面，常为间歇性，少数可有大量出血。1、临床表现： 五 诊断1、临床表现：肠腔狭窄梗阻症状： 出现便秘

7、，腹胀，腹痛等症状，随着病情的发展，可出现排便困难，大便变细变形。转移征象： 一般无疼痛，若浸润肛管和括约肌则疼痛明显。慢性消耗症状： 晚期长期慢性消耗，可出现贫血，消瘦，水肿等恶病质征象。 五 诊断2、辅助检查：直肠指诊： 80-90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。直肠镜检查： 通过直肠镜，可直接观察到瘤肿的形态，大小，部位，同时可以钳取活体组织作为病理检查。 五 诊断2、辅助检查：组织病理切片检查： 直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。直肠癌脱落细胞学检查X线钡剂检查 六 鉴别诊断1、直肠炎性疾病： 如UC，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直肠炎等。2、肛门疾病： 如痔疮，肛瘘，肛裂，肛窦炎等

8、。 七 辨证施治1、内治湿热蕴结 症状：肛门坠胀，便次增多，大便带血， 色泽暗红，或夹黏液或下痢赤白， 里急后重。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。 治则：清热利湿。 方药：槐角地榆丸加减。 七 辨证施治1、内治气滞血瘀： 症状：肿物降红，触之坚硬如石，疼痛 拒按，或大便带血，色紫暗，里 急后重，排便困难。 舌脉：舌紫暗，脉涩。 治则：祛瘀攻积，清热解毒。 方药：桃红四磨汤合失笑散加减。 七 辨证施治1、内治气阴两虚 症状：面色失华，消瘦乏力，便溏或排便 困难，便中带血 ，色泽紫暗，肛门 坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。 舌脉：舌红或降，苔少，脉细弱或细数。 治则：益气养阴，清热解毒。 方药：四君子汤合增液汤加减。 七 辨证施治2、外治肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮 栓，或挤入5-Fu软膏等。5-Fu或败酱草30g，白花蛇舌草30g，水 煎，5080ml，保留灌肠。 八 其它治疗1、手术治疗Miles术Dixon术Parks术TME术姑息性手术，如单纯造瘘术、Hcutmall术一经诊断，尽早手术治疗。Miles术TME术 八 其它治疗 八 其它治疗2、放疗与化疗化疗：5-Fu+LV（甲酰四氢叶酸钙）已被推崇为术后辅助化疗的