呼吸机-PPT课件

1、机械通气的临床应用1机械通气历史与发展1928年10月Drinker 和 Shaw 发明 “铁肺”- 箱式体外负压通气机成功地使因脊髓灰质炎呼吸衰竭而昏迷的病人神志恢复2机械通气历史与发展1939年Drinker 和 Collins发明盾状胸负压通气机，以解决铁肺造成腹部血液滞留的问题。3机械通气历史与发展1946年Bennett公司(PB呼吸机前身)生产出第一台定压呼吸机。1950年Engstrom公司率先推出容量转换功能的呼吸机，开定容呼吸机之先河。1967年Puritan-Bennett公司制造出第一台电子控制容量呼吸机（SIMV模式）。4机械通气历史与发展1981年Siemens 公司

2、推出Servo 900C呼吸机(PSV)。1983年全世界第一台微电脑呼吸机PB72005机械通气的分类正压与负压有创与无创6有创机械通气常用呼吸机品牌（一） Drager EV-A、 Evita-、Drager Evita-8常用呼吸机品牌（二） SIMENS Servo 900C /300ASIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A9常用呼吸机品牌( 三) BEAR:1000-、 Bear1000- 10常用呼吸机品牌(四)Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-84011常用呼吸机品牌(四)Puritant-Bennet: 7

3、600720012常用呼吸机品牌（五） Newport 150 200 300Newport 15013常用呼吸机品牌（六）Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、 Raphal14有创机械通气的条件呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。15禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭。16呼吸机的原理17

4、呼吸机的构成吸气模块呼气模块控制模块气体混合模块18呼吸机控制转换方式 根据呼吸机的四个物理变量，呼吸机在控制转换时，也具备以此为目标的切换方式：时间切换、压力切换、容量切换、流量切换。19压力控制通气供气达到目标压力时，从吸气转换到呼气临床医生设置吸气压力、吸气时间或吸呼比及呼吸频率。潮气量应顺应性及阻力而改变。流速释放是递减的。 20PSV压力时间曲线P5 t21123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min压力控制通气压力控制通气优点限制气压伤的风险可以复张萎陷的肺泡和湿肺改善气体分布缺点当病人顺应性改变时潮气量变化 (ARDS

5、, 肺水肿)延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹23容量控制通气供气达到目标容量时，从吸气转换到呼气。优点：保证容量缺点：气道压力和吸气时间随气道阻力、肺顺应性的变化而变化24 合适的流速30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flow3容量控制通气 流速太低30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flowFlow set too low3容量控制通气容量控制通气与压力控制通气的比较容量通气释放容量恒定吸气压力变化吸气峰流速恒定吸气时间取决于设置峰流速和潮气量压力通气释放容量变化 吸气压力恒定吸气流速变化吸气时间预设27容量控制通气与压

6、力控制通气的比较28时间切换：吸气时间固定。当肺顺应性，气道阻力发生变化 时，吸气压力，潮气量以及流速都将发生变化。 注：很少单独使用，一般多用于小儿流速切换: 现多用于作为吸气和呼气触发灵敏度 呼吸机控制转换方式 现代电脑控制的呼吸机一般可同时具备多种切换方式；针对不同的需要配合、组合使用。29机械通气常用模式30呼吸机工作模式 CMV OR A/C Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持续指令通气 或 A/C辅助/控制 亦称为： IPPV 间隙正压通气 31A/C模式压力时间曲线P53 t32呼吸机工作模式 CMV

7、or A/C 完全由呼吸机来支持病人由呼吸机根据设定的参数提供的强制通气。在两次强制通气中的触发努力会引发吸气适用于自主呼吸微弱的病人TimePressureMIVPIV33优点能够提供全面通气支持控制病人呼吸频率缺点设置可能不能满足病人的需求当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加呼吸机工作模式 CMV or A/C 34Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步间歇指令通气 全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸结合了机械指令通气和自主呼吸。若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提

8、供预设的指令通气。当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。TimePressure同步指令通气Patient effort呼吸机工作模式 SIMVMIVPIV35SIMV模式压力时间曲线P 5 3t36优点同步呼吸可以增进病人舒适减少病人与呼吸机的对抗相对于CMV可以减少通气过度缺点假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持不够可能增加呼吸做功WOB病人吸气努力后，流速释放滞后呼吸回路和气管插管的阻力呼吸机工作模式 SIMV37以下两种通气方式有何不同 ?设置 模式 VT f Fio2 PEEP 监测R A/C 0.5 15 0.4 5 20 SIMV 0.5 15 0.4 5

9、2038Spontaneous SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸机只起到监测作用；通常需要与其他呼吸功能结合使用。如：CPAP，PSV等呼吸机工作模式 SPONT0PT39呼吸机工作模式PRVC压力调节容量控制确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性，并据此调节吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。适用于无自主呼吸能力患者 40Continuous Positive Airway PressureCPAP 持续气道正压通气（SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人） 传统上，拔管前的最后脱机模式 只能用于自主呼吸病人 潮气量、呼吸频率、吸气流速

10、完全取决于病人 呼吸机工作模式 CPAP0PT541其它通气方式指令分钟通气压力释放通气成比例通气BIPAP：双水平气道正压通气容积支持通气容积保障压力支持通气42呼吸机的辅助功能43辅助功能定义不能单独使用与工作模式配合使用，可以带来一定的治疗效果。大多数辅助功能是SIMV的拓展44辅助功能种类Positive End Expiratory PressurePEEP 呼气末正压Pressure Support VentilationPSV 压力支持SensitivitySens 触发灵敏度Esens呼气触发灵敏度45定义在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平与其它机械通气模式配合使用

11、，如： A/C, SIMV当用于自主呼吸时，则为CPAP。辅助功能PEEP46预防肺泡塌陷减少剪切伤改善氧合5 cm H2O PEEP辅助功能PEEP47运用在不同的模式效果预防和/或纠正肺不张改善氧合潜在不利由于增加了胸廓内压而减少心输出量气压伤增加颅内压PEEP vs. CPAP48最佳PEEP的选择 最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的PEEP值。“最低PEEP和最高氧输送”选择时应从2.5cmH2O开始逐步增加（ 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O，减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时）至有效改善血气

12、状态 ( FiO2 70mmHg ) 多数病人在419cmH2O49关于PEEP PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加50定义用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速是递减的；它是一个典型的压力型通气。需要健全的呼吸驱动力自主吸气努力被支持到一个预设的压力水平病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和潮气量辅助功能PSV51目标克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功改善人机同步增强自主呼吸潮气量10cmTimePressure辅助功能PSV10 cmH200 cmH2030

13、 L/min Flow52低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上 (SIMV, BIPAP)减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功可能是拔管前最后水平的支持适用于呼吸中枢健全的自主呼吸病人辅助功能PSV53辅助功能 Sensitivity(Sens)灵敏度设置建立触发变量触发变量将帮助呼吸机确认病人吸气努力作用。当病人努力被确认，呼吸机将被触发提供气体释放。触发灵敏度可以是压力改变或流速改变。54压力触发压力触发灵敏度设为PEEP以下2 cmH2O。前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸机被触发释放呼吸。第三次病人努力没有达到灵敏度，呼

14、吸机没有确认该触发。-2 cm H2O55流速触发低水平的流速满足病人引发吸气努力。从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸的延迟时间降低到最小。相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。6L/min左右TimePressure56呼吸机的参数57呼吸机基本参数设置FiO2用血氧饱和度仪帮助调节 目标: 50（50100）PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。62机械通气策略-COPD短期应用肌松剂和镇静剂（48h）潮气量相对小：VT8ml/kg频率慢：f1014bpm吸气流速快：80100L/min尽量低P

15、EEP尽量维持平台压35cmH2O允许PaCO2达到多高？63机械通气策略-ARDS“低容低压高PEEP”小潮气量：7.25平台压30mmHg最低的FiO2646566pHpH7.12PaCO277PaO270HCO33267机械通气策略-其它头颅外伤：控制性高通气，PaC02 2530mmHg支气管胸膜瘘：小潮气量、低PEEP68机械通气中可能的问题人机对抗 低氧/通气不足/酸中毒对机依赖呼吸机相关肺损伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%69呼吸机的常见报警无能源呼吸暂停压力报警：高或低分钟通气量：高或低呼吸频率：高或低吸入温度报

16、警FIO2报警：空氧混合器70低压报警常见原因1患者的连接脱开2呼吸回路泄漏 &连接到湿化器，过滤器或积水杯的主要管道 &连接在呼吸回路吸气肢中的MDI连接器 &近端的压力检测器 &呼出气的检测器 &回路中封闭的吸引管71低压报警常见原因 &温度检测器 &呼气阀泄漏：破裂或泄漏的阀，为密封的阀的连接不适当3气道泄漏 &使用了最小泄漏技术 &气囊充气不够 &导向气囊泄漏 &插管上的气囊破裂 &胸腔导管泄漏72高压报警常见原因1常见的 &患者咳嗽 &气道内分泌物或粘液 &患者咬口腔插管2气道上的问题 &口腔内或咽喉后管道弯曲 &导管管口触及隆突73高压报警常见原因 &插管位置改变 &气囊在插管口膨

17、出3与患者有关的情况 &顺应性降低（气胸或渗液） &气道内阻力增加（如分泌物） &患者对抗呼吸机（如与呼吸机设置不同步）74常见报警的处理低压报警 &检查患者有无脱开呼吸机回路，若脱开，接好 & 相关呼吸回路的泄漏，应仔细检查，进行更换 &导管套囊破裂或充气不足，应更换或充气 75常见报警的处理高压报警 &若患者咳嗽，气道内分泌物过多，应吸痰，保持呼吸道通畅 &调整保持管路通畅 &人机对抗时，可运用药物或调整呼吸机模式76常见报警的处理呼吸暂停报警 &如无呼吸，进行心肺复苏 &保持管路通畅 &调整报警线77常见报警的处理低气源压力或低电源的报警 &检查后保持高压气路管道的通畅 &检查电源供应，

18、需要时重新连接 &检查电路保险丝 &若仍有报警，调换呼吸机78常见报警的处理设置值和呼吸机参数不符合 &差错信息通常提示一个参数必须重新设置 &重新设置合适的控制值79常见报警的处理找不到原因时怎么办？将患者与呼吸机脱开，用呼吸皮囊通气！若患者改善，问题在于呼吸机；若患者无改善，问题即在患者身上。80脱机条件循环稳定 潮气量 5ml/Kg 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。(COPD 病人PCO235次/分 PO250 应该再上机83拔除气管插管条件病人神志清楚可以咳痰84无创机械通气临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少

19、镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症无创通气带给临床的益处86无创通气的类型体外负压通气：铁肺、胸甲肺高频通气双相气道正压通气（Bi-positive airway pressure BiPAP）:8788应用NIV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPD伴有CO2潴留术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停/低通气呼吸康复治疗胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳 NIV进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重89Bipap的禁忌症心跳、呼吸停止；心血管功能不稳定、休克；面部手术；胃出血；上腹部手术；气道大量分泌物；神志不清不配合；90NIV的并发症漏气误吸胃

20、胀气结膜炎面部软组织疼痛或局部皮肤坏死NPPV的并发症91实施方法面罩、鼻罩；特殊形状、大小不一；92教育与培训稳定的开始是成功的关键解释配合指导93BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式94什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人95什么是S/T模式?用于哪些病人?自主呼吸与时间控制自动切换模式相当于PSV+PEEP使用最普遍，用于各种病人。96什么是CPAP

21、模式?用于哪些病人?持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道。主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人97BiPAP呼吸机的常用参数IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间Rise Time压力上升时间RAMP压力延迟上升功能Min RAMP Pre最小延迟上升压力RAMP Time压力延迟上升时间98无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气

22、压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）99RISE TIME调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功。100呼吸机压力上升时间（RiseTime）意义表示吸气压力从0上升到目标压力的95%时所需要的时间。设置为100，表示压力上升时间为100毫秒；设置为5，表示压力上升时间是吸气时间的80%或2500毫秒（取二者最小值）。调节此参数时，呼吸机信息窗显示达到目标压力95%的实际时间。实

23、际计算：假设吸气时间为1秒，那么设置为100时，表示压力上升时间为0.1秒，设置为5时，表示压力上升时间为0.8秒（小于2.5秒），由于5-100之间设置间隔是5（也就是说Rise time的设置值是5，10，15，20100），间隔数为19。而从5-100之间在吸气时间=1秒时的差值为0.7秒（0.8-0.1=0.7），那么每个间隔对应的时间就是0.7*1/19约等于0.036秒。因此Rise time=95时，时间就比100时多了一个时间间隔即0.036秒，因此95就表示压力上升时间是0.136秒，约等于0.14秒。这里有个取值的问题，呼吸机显示小数点后二位，因此只能四舍五入了。以此类推，吸气时间=1秒时，Rise time对应的时间值分别为90（0.17), 85(0.21)