骨科手术学-PPT课件

1、骨科（手术）学重庆医科大学附属第二医院骨科邓忠良你是医生，怎么办？你是骨科医师，你准备好了吗？你是未来的骨科医师，如何准备你自己？骨科手术学发展历史及理念骨科手术常用器械骨科手术常用技术总 论骨科手术学发展历史（中国）周朝（BC1100770） 骨伤科（疡医科：折、疡之分）春秋战国时期（皇帝内经） 截肢术（脱痈）汉代华佗（AC147207） 骨折复位、夹板固定，清创术， “麻沸散” ：手术无痛原则晋代葛洪（AC261347） 竹夹板外固定骨折隋代巢元方（AC581618） 骨折内固定：线连接碎骨唐代蔺道人“仙授理伤续断秘方”： 骨折治疗四大原则： 复位、固定、内外用药、功能锻炼明代杨清叟 止血

2、带：绢袋清代江考鲫 骨移植：以别骨填接春秋战国时代黄帝内经截趾术-脱痈砭石、铍针-疵痈 （化脓性膝关节炎）汉 代 麻沸散 曼陀罗花1斤 生草乌、香白芷 当归、川芎各4钱 南天星1钱隋 代创口异物清除 清创术用线缝连碎骨 骨折内固定术外伤性肠断裂 肠吻合术唐 代仙授理伤续断秘方切开复位手术治疗 骨创伤元 代世医得效方载骨科手术器械： 钳、凿、刀、 剪、桑白皮线。明 代对脱疽的手术，主张先在患趾上方“拈线缠扎”，继用“利刀顺节取患指(趾)”； 陈氏倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪；善于应用刀针手术及腐蚀药；骨痈“化脓性骨髓炎”的临床表现-死骨形成后慢性期的局部表现、死骨

3、出尽才能愈切开清除死骨的手术疗法。绳、绢袋作止血带，缚扎四肢止血-肢体创伤大出血的止血方法。清 代止血带应用于截肢术江考卿“即以别骨填接”-植骨术困惑与反思没有形成严谨的理论体系没有充分地融入现代科学与技术创新不足古希腊Hippocrates（Bc460377）骨折脱位等的治疗古罗马Galen（Ac130200） 人体解剖哈维Harvey(1578-1657) 人体解剖16世纪Azeecs 骨不连内固定治疗：木片Orthopaedics named in 1741Nicholas Andry coined the word. Orthos: correct, straight. Paedion

4、: childJean-Andre Venel(1740-1791): Venevese, be called the Father of OrthopaedicsPlaster cast of Paris 1751第一次工业革命（1760-1850，英国）麻醉的发展（1842，1846，乙醚麻醉，美国）第二次工业革命（1870-1910，英国）一战1914感染的控制：抗生素（1928，青霉素（弗莱明），无菌技术出血的控制：输血、电刀二战1941第三次工业革命（1940-1960，美国）骨科相关解剖、生物力学、植入材料理念及材料的进步：内固定理念（1958，瑞士，AO组织，现代骨科真正形成）第

5、四次工业革命（1970，美国）骨科学快速发展：关节置换，生物材料现代骨科手术学的形成出血、疼痛、感染、材料骨科手术发展受限的原因：成功的思考以现代科学与技术为基础建立严谨的理论体系不断创新现代骨科手术学基本理念矫形修复重建置换切除现代骨科及相关组织AAOS从骨科手术发展史中可以看出： 需要创造性 相关学科的发展一个好医生的标准：医德、技术一名好的骨科医师：判断决策能力，诊疗操作水平基本知识基本理论基本技术手术水平三个层次： 基本会作作得好作得精三基外科Surgery: the word “surgery” comes from the Greek cheirourgen, made up of

6、 cheir-(means hand) and ergo-(to work): to work with handSurgical operation: any action performed with instruments or by hands of a surgeon外科手术骨科手术Orthopedics surgery第一章 骨科手术常用器械和工具止血带和驱血带牵开器骨膜剥离器持骨器刮匙骨钻，骨锯骨凿、骨刀、骨锤咬骨钳、骨剪椎板咬骨钳骨锉、克氏针、斯氏针外固定器械纱布绷带支架石膏绷带小夹板内固定器械接骨板螺丝钉不锈钢丝、钛缆、高分子绳髓内钉椎弓根螺钉系统第二章 骨科手术基本知识第一

7、节 骨科手术治疗基本原则1、制定恰当的手术方案2、充分的术前准备和有效的围手术期处理3、严格执行手术操作的无菌、无痛、无创和无瘤原则4、选择适当的植入材料和手术器械5、重视全身及局部的康复治疗第二节 骨折手术的适应症与禁忌症1、难以手法复位或复位后不稳定2、骨折断端软组织嵌入，手法复位失败3、 关节内骨折4、合并神经血管损伤的复杂骨折5、多发骨折6、开放性骨折早期（68小时内）清创后创面良好覆盖者第三节 术前准备和术后处理一、术前小结：术前准备手术体位麻醉方式术中注意术后处理手术参加人员病史摘要术前诊断诊断依据拟行手术手术指征手术禁忌二、 术前准备 患者准备：备皮、备血、备药、牵引、手术标识

8、医务人员准备：身体状况、备选手术方案、医患沟通 设备与器械准备：C型X线机、内、外固定材料三、 术前沟通、手术同意书 手术医生亲自沟通签字四、 术后处理全身：麻醉后反应；营养与补液； 抗感染；功能锻炼局部：抬高患肢促进回流；观察患肢血液循环；观察伤口出（渗血）； 外固定护理；预防褥疮； 外固定及拆线第四节 无菌操作技术骨科手术无菌操作要求高WHY? 骨组织血液供应较肌肉和其他软组织差，抗感染能力弱。对感染的反应较迟缓。常需置入各种内固定材料。常进行组织移植手术：骨移植、肌腱移植、神经移植等一旦感染，手术失败，感染不易控制，再次手术重建极为困难医生与护士患者器械与环境感染原因涉及1、洗手：外科洗

9、手法 流行病学调查结果表明，手传播医院感染远比空气传播 具有危险性。在中国，医院感染人约400万。而调查发现，医院感染的疾病，有80%是通过手传播的。 2、穿手术衣和戴手套： 无接触式戴手套法， 双层手套，无菌面罩。3、麻醉与体位：4、止血带：交叉使用，反复使用，保管随意，不消毒或消毒不彻或消毒时间过长等普遍 现象，造成止血带污染严重等共性问题 。5、皮肤清洁：注意去脂清洗。6、铺消毒巾： 铺巾的目的； 三道防线，利于术中牵引和活动，减少不必要的暴露； 无菌手术贴膜的应用：手术进行中的一般无菌规则：避免讨论与手术无关的话题；手术人员的手尽量不接触或少接触切口内的组织和手术器械的前段部分 。第五

10、节 手术基本技术切开分离止 血 结 扎缝 合第三章、骨科手术治疗基本技术1.手术入路显露技术：2.穿刺技术：关节穿刺、椎间盘穿刺、骨穿刺、穿刺引流技术3.内固定技术：钢板、钢丝、髓内针、椎弓根螺钉技术PS4.创面覆盖技术：皮肤游离移植术，皮瓣移植术5.骨移植术：6.神经血管肌腱缝合术：1.手术入路显露技术：2.穿刺技术3.内固定技术4.创面覆盖技术5.骨移植术：取髂骨植骨、腓骨植骨、人工骨6.神经血管肌腱缝合术一、目的： 填充骨缺损，加强固定，促进愈合自体：皮质骨、松质骨异体：皮质骨、松质骨人工骨组织工程人工骨骨移植术移植骨来源：二、骨移植的适应症和禁忌症1、骨折不愈合或延迟愈合2、骨缺损3、

11、骨融合（关节融合术、脊柱融合术）4、骨阻挡注意：感染病变时，需感染控制后方可植骨植骨床缺乏血供时，需先改善局部血液供应后方可植骨结构性三、植骨方法上盖植骨法、嵌入植骨法、髓腔植骨法非结构性： 颗粒状、条状 四、 移植骨的采取法术区邻近骨髂骨腓骨肋骨胫骨取骨区并发症：疼痛、血肿、感染、疝、骨折等五、骨移植术的注意事项 *预防感染移植骨与受区骨紧密接触, 植骨床的准备，充分去皮质化，足量植骨尽量恢复肢体长度坚强的内外固定预防关节僵硬 因各科原因造成局部皮肤缺损，深部组织外露，进行清创后，需行局部皮肤覆盖，可一期修复，亦可二期修复，应视局部污染情况，感染的可能程度，是否一期或者二期。植皮术一、植皮术

12、：游离植皮和皮瓣（一）、游离植皮应注意的问题1、基底条件好，无肌腱、骨等深部组织外露的创面上植皮。2、应在无感染的创面上植皮且基底组织血循良好。（如创面无分泌物，肉芽组织新鲜、触之出血，颗粒较粗大）。3、采用的游离皮肤薄，移植后易成活，但将来皮肤收缩严重 。4、采用游离皮肤厚，不易成活，但皮下有弹力纤维，晚期收缩轻。5、带真皮下血管网的游离植皮：是在真皮下带一层血管网、术后植上的皮肤质量好，但成活条件较高，不易掌握。（二）游离植皮：可分邮票植皮和整块植皮植皮前3天应用高渗盐水湿敷邮票植皮适于局部软组织条件不太好，有感染的可能性，即使感染的创口。植皮坏死只局限局部少许。邮票植皮采用薄层植皮，厚度

13、为0.150.25mm。整块植皮：适于局部软组织条件较好，术后局部感染可能性不大，另外关节处皮肤缺损，预防疤痕挛缩影响关节功能。一般采用中厚层皮片：0.30.6mm 邮票植皮整块植皮、局部转移皮瓣：利用伤口周围好的皮肤及皮下组织条件将（非轴型血管皮瓣）周围皮肤及皮下组织转移覆盖伤口。供区行游离植皮，此法方便、安全，但覆盖面积小且要求供我条件好。2、剔骨皮瓣：如手部外伤致掌骨，指骨粉碎性骨折，无法修复但其皮肤血运尚好，可将骨质剔除，用其剩余的皮肤覆盖伤口。、带蒂皮瓣：（单蒂皮瓣、双蒂，邻植皮瓣，小腿挢式皮瓣）作皮瓣原则：、长宽不超过1.5：1，否则皮瓣容易坏死，但带有轴型血管的皮瓣，其长度可以达

14、到：三、皮瓣可分以下几种：4、直接皮血管皮瓣，既间隙皮血管皮瓣，主干蒂小分支的血管皮瓣、肌皮血管皮瓣、肌皮血管皮瓣）根据局部血供情况，切除皮瓣范围应有所不同，如指端掌侧皮肤缺损，应用带指间神经，血管末的皮瓣修复。5、岛状皮瓣：皮肤四面切开，但在一面必须保留有供应此皮瓣的知名血管，即“蒂”，然后将此皮瓣转移到伤口并缝合，血管蒂必须保护，如手指末端背侧皮肤缺损，静脉、动脉皮瓣。6、胸、腹部埋藏术瓣：缺点：姿势难受，4周后方可断蒂，断蒂后需行勒血试验，成功后才可断蒂，皮瓣可能臃肿。7、缝合血管的皮瓣移植术、适应症：A、软组织缺损，伴骨、肌腱外露，不能用传统方法修复。B、肢体低度恶性肿瘤，广泛切除术遗

15、留大面积软组织缺损。C、关节疤痕挛缩畸形，切除疤痕，矫正畸形后有深部组织裸露者。、需在疤痕区内施行骨、关节、肌腱、神经修复。E、慢性骨髓炎经彻底病灶清除，拟一期消灭死腔、闭合创面。F、慢性顽固性溃疡切除后的创面。G、受区及其附近有可供吻合的正常血管。H、患者能耐受较长的手术时间。、供区选择A、供区皮肤外观正常，质软、无疤痕。B、血管解剖位置恒定，易于解剖，蒂较大，有适当的管经。C、可提供面积足够大的皮瓣。D、皮瓣内最好有可供缝合的感觉神经。E、皮瓣切取后对供区功能影响不大。F、复合皮瓣的供区可同时切除与皮瓣相连的神经，肌腱和骨骼、受区准备：A、新鲜创面处理：严格执行清创术，在创缘近端找出可供吻

16、合的动脉、静脉血管。、慢性感染创面处理：术前培养和药敏，术前天用抗生素湿敷，然后彻底清创，找出可供吻合的动脉、静脉血管。、供区血管选择：总的来说，牺牲该血管对肢体血供有无影响，应术前行彩超，多普勒听诊器检查，提供的血管应该是正常血管。、手术方法A、皮辫设计：重要步骤B、皮辫切取：关键（应根据该血管来源哪一层）C、皮辫移植：吻合血管应无张力。局部转移皮瓣腹部埋藏术瓣皮辫设计止血带技术外固定技术: 绷带技术, 石膏绷带技术, 骨牵引技术第四章、骨科手术相关其他技术外科手术出血的处理技术手术无创原则及技术1、类型2、驱血带的应用3、止血带的应用 部位、压力、时限4、止血带使用注意事项 作好记录：使用

17、时间 创面保护: 勿高温、勿干燥 清创术尽量不用： 减少使用时间：预缺血处理，间断使用5、常见错误： 材料错误；部位错误；压力过高或过低；适应症选择错误（严重感染或恶性肿瘤使用驱血带，闭塞性脉管炎和糖尿病性坏疽使用驱血带和止血带）止血带与驱血带的应用外科手术出血的处理技术体位、控制性降体温控制性降血压使用促凝血因子、药物停止抗凝药物使用止血带应用，缩血管药物局部应用供血血管压迫止血技术创面止血技术：根据解剖处理分支，创面压迫，电凝止血，明胶海绵，止血海绵，凝血酶，止血粉，超声刀，射频，骨蜡输血如何减少手术相关的肢体血液循环障碍血流动力血平稳，止血带少用、短暂用、间断用、预缺血处理，术中脉冲压力泵使用，术前防止血栓药物的应用手术无创原则及技术手术误损伤的预防：恰当的手术方案解剖及病理解剖清楚良好的麻醉术野清晰：灯光、止血、手术放大镜、手术显微镜器械合理操作动作合理、稳定监测设备良好：X线透视，导航系统，神经电生理检测术者与助手的配合骨科手术无痛原则：疼痛是人体第五大生命体征术前镇痛：超前镇痛理论术中镇痛：麻醉术后镇痛：镇痛泵骨科手术的相关问题（123 456）一个手术决策 operation decision二个目的：去除，重建