肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点-PPT课件

1、营养ABC: 欧洲与德国的观点Claudia Maria Paul德国勒沃库森教学医院 临床营养师欧洲肠外肠内营养学会会员 ESPEN德国临床营养与糖尿病学会会员 DGEM德国营养师协会会员 VDD3050%的住院患者存在营养不良Fairy-tale of the soup clown营养不良的后果体重丢失疾病康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与疲劳生活质量方面的负面影响(adapted from Sandars J, 2001)营养不良的原因 一周以上的主动摄食不足 疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。 持续性腹泻 肿瘤治疗 因诊断需要反复禁食 术前禁食 术后经口摄食不足超过 5 天营养

2、不良影响预后的因素 体重超重 30% 体重丢失 10%（原有体重值） 血清白蛋白 30g/l 总淋巴细胞计数 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天 生命预期 (少于1月)肠内营养途径适应症 患者无法进食 7-14天 如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比） 当营养需要预期 30天，直接肠内途径 (通过内窥镜, 手术或放射法) 一般是适合的 途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定肠内营养途径适应症德国肠内营养指南(2003) 口服摄入量达不到计划摄入量的6080%，且 持续超过 5天患者 - 或预计上述情况可能发生的患者 口服能量

3、摄入低于计划摄入值500 kcal，预计 超过 5 天 - 或预计上述情况可能发生的患者谁需要肠内营养治疗肠内营养- 适应症 - 神经疾病 肿瘤胃肠道 儿科 老年有营养不良发生风险或已经存在营养不良牙科 / 五官科晚期肿瘤患者儿科患者术后早期.吞咽障碍.耳鼻喉部位的肿瘤谁来处理营养不良患者？- 营养支持小组- 临床医师 营养师与营养学家 营养护士 药师一支多学科队伍 提出建议或关注营养治疗 通过教育与培训帮助这支队伍认识营养不良 并采取适当的措施 提出营养评估指导原则, 并根据检测结果采取 适当措施 营养监控的指导原则与方案, 评估以及反馈措施谁来治疗营养不良患者？- 营养支持小组的目的 -营

4、养评估为什么要评估？明确患者已经、或可能存在营养不良的风险谁来实施评估、及多久进行评估？每个人入院时，住院期间定期评估营养评估指导原则(ESPEN) 营养评估的内容目前状况如何？状况是否稳定？状况是否会恶化？疾病过程是否会使营养状况恶化？Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)营养评估考虑内容? 目前摄入 喜欢或不喜欢食物 咀嚼或吞咽困难 文化, 地域, 或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力 特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失 / 改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗营养评估体重, 身高, 体重/身高指数(BMI)营养史- 吃什么

5、?- 隔多久才吃?- 最近一周/月食物摄入, 胃口是否发生改变?感觉如何?- 恶心- 疼痛- 消化障碍厌恶什么?什么营养评估方式是可行的: 当地生产的营养评估工具MNA, NRS评估工具体重/身高指数(BMI)在认识与处理营养不良的工作中, 护士与 护理人员是最佳人选营养评估评估方法体重体重/身高指数(BMI)人体测量分析(BIA)营养评估指导原则(ESPEN)评估目的是为了营养治疗所有入院患者均需要进行营养评估评估结果须与处理方法相结合:- 患者尚不危险，但需要再评估 (如：每周)- 患者处于营养不良风险之中，将由工作人员(营养师)来实施 营养计划- 患者处于营养不良风险之中，但患者的代谢或

6、功能问题妨 碍实施标准化营养治疗计划- 患者是否处于营养不良风险之中有待于进一步明确Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)蛋白质-能量型营养不良的简单测试1.是否发生非故意的体重丢失?否0不确定22.如果有, 有多少公斤?1-516-10211-153154不确定 23.是否由于胃口不好导致食物摄入的减少?否0是1 超过2点，诊断处于营养不良的风险中主观整体评价(SGA)体重丢失营养摄入发生改变胃肠道症状功能状况代谢需要 皮下脂肪含量 肌肉组织的丢失 水肿 腹水 既往史 体格检查OTTERY et al. Nutrition 12; S15

7、-19 (1996)营养风险指数 (NRS-2002) 营养治疗适应于以下患者:1. 严重营养不良 (score=3) 或2. 重症疾病患者 (score=3) 或3. 中度营养不良 + 轻度疾病患者 (score 2 + 1) 或4. 轻度营养 不良 + 中度疾病患者 (score 1 + 2)Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)评估工具 (ESPEN推荐)营养风险指数 (NRS-2002)Table 1 : 开始评估YesNo1BMI 5% 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病,

8、 特别是并发急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治疗, 糖尿病, 肿瘤中度Score 22月内体重丢失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身损伤 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性血液系统的疾病严重 Score 31月内体重丢失 5% (3月内体重丢失15 %) 或BMI 18.5 + 全身损伤 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%严重Score 3头部损伤, 骨髓移植, 重症监护患者分数: + 分数: = 总分年龄 如果年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）Sc

9、ore 3: 患者处于营养风险中, 应开始实施营养 治疗Score 3: 每周进行营养的再评估( e.g. 择期大型手术), 预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.评估工具 (ESPEN推荐)营养风险指数 (NRS-2002)评估工具 (ESPEN推荐) 老年患者微型营养评估 (MNA)Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)结 论患者非常容易发生营养不良住院患者的营养不良可以进行预防及治疗认识与处理过程中, 护士与护理人员以及多学科的营养支持小组相关人员均是最佳人选须对营养支持的足量与个体需要进行关注如何进行肠内营养治疗?处方, 技

10、术, 喂养措施人们所理解的肠内营养是什么答 案推荐营养素供应肠内膳食的选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合) 特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量(要素) 膳食患者的代谢大部分正常 严重受损 什么类型的患者? 什么类型的营养? 标准膳食 - 不含膳食纤维 - 术前诊断 - 术后开始进食的食物 - 下消化道的狭窄 标准膳食 - 含膳食纤维 - 永远是可能的 ! - 腹泻, 便秘 - 老年患者 疾病特异型膳食 - 糖尿病专用 - 肿瘤专用 小分子饮食 (要素膳) - 严重消化不良 - 长期TPN后开始实施肠内营养医院自制膳食 不适合进行管饲 易堵管 营养成分、含量不均衡 制做费时费

11、力 费用问题 卫生问题什么类型的患者? 什么类型的营养? 什么肠内营养途径历 史 Dekker, F. Exercitationes practicae, 1695Application of medicine and food胃泵Lancet 1824 历 史 人工营养治疗肠内营养 - 经鼻导管-(短期膳食) - 经皮导管- PEG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置) 肠外营养 - 非植入性管道- CVC (短期营养) - 植入性管道（有外部配件） (e.g. Hickman or Broviac) - 全植入性管道- (Port systems) 肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期 (

12、30 天)鼻肠管PEG 经皮内窥镜胃造口术NCJ空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN） 内窥镜可能需要剖腹手术 or 内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足 or 不可能营养途径选择PEG 胃/小肠 PEG 胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管经鼻导管喂养优势随时可实施床边置管不足误吸(鼻十二指肠管与鼻空肠管会少些)需要由X-ray进行放置位置的确认短期使用 ( 通过胃固定直接穿刺胃固定Button-Systems开始步骤= 通过技术进行牵拉 “PEG (胃) 替换成PEG-管 开始实施后至少4周后 经皮穿刺管经皮内窥镜下胃造口术 (PEG)- P

13、EG实施前 - 知情同意PEG实施前12小时不能经口/肠道进食PEG实施前2小时可以喝点饮料 (必须是清淡的饮料, 如：水, 含糖的茶, 苹果汁) 口腔卫生 预防性抗生素 (PEG实施前30分钟) 经皮内窥镜下胃造口术 (PEG)- 管道护理 -每次喂养前与后，用温水20ml冲洗管道 (至少1x/天)采用50 ml针筒不要使用小针筒, 如 2 ml或 5 ml 规格 (由于压力过高导致穿孔危险)不要使用含酸的液体 (如： 水果茶, 果汁) 与管饲喂养同时使用有可能会使管子发生阻塞经皮内窥镜下胃造口术 (PEG)- 穿刺部位的护理 -旋松外固定盘片上的夹子并往回牵拉仔细清洗冲洗部位，以及固定盘的

14、反面建议使用挥发性产品 (酊剂, 喷雾剂) 以减少与管子的接触时间使穿刺部位适当干燥向胃内部轻轻推动管子约3cm并旋转管子此后轻轻牵拉管子直至感觉有阻力出现放置无菌敷料于外固定盘下，将固定盘往回推至敷料处并固定经皮内窥镜下胃造口术 (PEG)- 穿刺部位的护理 -PEG第一周之后, 每天更换敷料此后，根据需要与伤口状况更换敷料穿刺后的一周内，应每天检查一次穿刺部位一周之后，患者可以淋浴，不用外敷敷料如需要沐浴or游泳, 需要使用防水敷料定期检查伤口定期检查敷料锁扣系统适应症: 长期胃内喂养- 保持穿刺窦道通畅 PEG 管的替换 外观优势禁忌症:- 穿刺窦道未完全形成或已愈合- 穿刺窦道过大或过

15、小15 FR (+/-1 FR)- 穿刺窦道隧道长度 4.0 cmPexact FR 15适应症:- 长期胃内喂养 食管，贲门狭窄通过胃固定直接穿刺FR 15 Ballon-Tube空肠细针穿刺造口术(NCJ)适应症 手术的风险性 胃瘫, 吻合不充分, 等. 术后需要早期营养治疗 缺乏安全的PN营养穿刺措施 住院期间与出院后需要长期的EN营养治疗 需要进一步的治疗 (化疗, 放疗)SARR Br.J.Surg. 86, 557 (1999)空肠细针穿刺造口装置(NCJ)空肠细针穿刺造口 (NCJ) -技术空肠细针穿刺造口 (NCJ)管道护理第一周内每天更换敷料以后则根据伤口情况及具体需要 (一

16、般2-3次/周)第一周以后，患者可淋浴，且无需加盖敷料需要沐浴与游泳的时候，有必要使用防水敷料定期伤口的检查定期敷料的检查定期检查外固定装置通过NCJ实施术后早期的肠内营养开始实施肠内营养治疗患者未进食已有多长时间? 疾病的种类? 胃肠道不适应性的程度? 管道的位置? 肠内营养是唯一的? 还是作为补充的? 预期结果? 肠内营养用法推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 ! 推注式喂养当: 下次推注使用前胃排空影响: 胃抽取液量= 推注量 治疗: 采用连续泵喂养方法采用泵连续喂养当: 提供过程中胃排空影响:胃抽取液量 = 大于输注速率量至少2倍治疗: 减少输注速率 or 改

17、换空肠喂养 (Jet-PEG, NCJ) 检查胃残留物胃的工作状况正常吗?什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养? 误吸 /误吸风险(e.g. 卧床/嗜睡患者)消化问题(e.g. 腹泻, 呕吐, 返流.)开始喂养时十二指肠/空肠管放置细管道喂养 (FR 150ml/小时) 建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式通过NCJ开始实施营养治疗:可能的话，术后第一天开始开始时采用不含膳食纤维的标准营养配方 低喂养剂量 (开始时250 ml喂养剂量，输注速率10-20 ml/小时) 喂养目的：（在术后早期）维持小肠黏膜屏障功能 的完整性通过CVC补充液体与其他营养素空肠细针穿刺造口术后早期营养治疗空肠细针穿刺

18、造口术后早期营养治疗肠内营养速率应缓慢增加，输注量不应超过20-25 kcal/kg体重最大输注速率为150 ml/小时胃肠道蠕动功能恢复后，可以使用含膳食纤维的肠内营养患者与家属的培训肠内营养支持和治疗并发症的处理并发症处理 - 喂养管- 局部问题 (皮肤与穿刺部位) 管道堵塞 (管道阻塞) 管道损坏 (材质缺陷，磨损) 管道移位 (经鼻管，小肠管，球囊置管) “固定盘植入” (内固定盘植入组织内部)经皮穿刺管的局部问题肉芽过度生长 可能由于硝酸银刺激周围组织缘故（钉针） 敷料的不相容性 更换敷料类型 或许，仅提供间隙敷料湿疹/霉菌 采用“标准化护理” 采用干燥敷料 组织表面的清理 个体化的局部治疗（医嘱） 局部感染 标记与观察伤口状况 清理伤口（组织表面清理） 采用个体化伤口治疗 降温 脓肿 一次性或每天反复消毒处理 若没有进展：手术治疗渗漏 每天重复更换干燥敷料 轻轻牵拉置管，在外固定盘片下采用2片或更多的间隙敷料 更换新型伤口敷料经皮穿刺管的局部问题咨询医师 - 大脓肿需要手术治疗 - 严重的细菌感染或霉菌感染患者需要抗生素或抗真菌治疗