PICC临床应用及护理-PPT课件 (2)

1、PICC临床应用及护理内容：1、PICC置管术2、PICC导管维护3、PICC并发症预防及处理PICC置管术目的：1.输入高渗液或刺激性药液时,减少静脉壁受刺激，保护静脉。2.长期连续或周期性间断静脉输液时,减少病人反复穿刺痛苦。优点1、操作简便、安全，并发症少，风险小；2、留置时间长；3、感染的风险低；4、不需要手术放置；5、护理简单，减少护士的工作量。局限性1、输液速度受限。2、中心静脉压的测量准确性较低。3、不能满足同时多管输液、测压的要求。4、属开放式的输液系统，病人生活受影响。5、有静脉炎等并发症的可能；6、对输液压力有一定限制。适应症1、外周浅静脉缺乏。2、五天以上的静脉治疗。3、

2、需输入刺激性药物、粘稠度大药物；需反复输血或血制品，或反复采血。4、使用输液泵或压力输液。5、儿童输液。禁忌症下列情况需慎重：1、严重的出、凝血障碍。上腔静脉压迫综合征。2、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。3、准备置管静脉的近心段，静脉损伤、栓塞，或有动静脉造瘘的可能。4、准备置管的上肢：瘫痪肢体、肌肉挛缩、正在放射治疗或放疗史等；5、不合作或躁动。 病人知情同意1、核对医嘱，确认病人。2、向病人解释说明置管的目的及置管的必要性。3、告知置管时的配合方法。4、明确告知置管后可能出现的并发症。5、获得病人的知情同意后签署置管同意书。1、血管:柔软、粗直、有弹性；2、皮肤:完

3、整有弹性；3、血管:充盈、易触及、易固定、未接触过化疗药物，无静脉炎；4、无或少静脉瓣；5、评估病人是否过敏体质、手术史、既往史等。评估静脉长度 管径上腔静脉 7cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉 6cm 19mm腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm肘正中静脉6cm 6mm选择血管末端开口式或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质规格：单腔、双腔、儿童、成人。PICC导管结构、材料无菌物品：手套、生理盐水、注射器、透明敷贴、无菌胶布、棉签、无菌巾PICC穿刺包、 PICC导管1套其他必需品：皮尺、止血带 、胶布、小枕、2%碘酊、75%

4、酒精根据需要备：2%利多卡因、肝素钠盐水、弹力绷带物品准备置管步骤1、确定静脉及穿刺点； 2、测量导管置入长度及臂围；3、皮肤消毒以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤，75%酒精、2%碘酊各三次，75%酒精脱碘。消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘消毒时顺时针和逆时针方向交互使用。4 、准备无菌物品及无菌区，冲洗导管、导管浸泡于生理盐水中。5、穿刺：用带鞘的穿刺针穿刺，成功后送鞘致血管内，拔出钢针。6、送管：当导管送达病人肩部时，嘱病人将头转向置管上肢，下颌紧靠肩部，送管至预测长度。7、拔出穿刺鞘，撤出导丝及穿刺鞘。8、修正导管长度，保留体外导管5-7厘米。9、安装连接器。10、生理盐水冲洗导

5、管后固定导管。11、X胸片确认导管末端 位置： 上腔静脉中、下 三分之一处。PICC导管维护与宣教导管健康宣教： 教育病人共同维护导管正常功能。导管维护： 是指置管第一天开始到拔出导管止，对导管使用前、使用中、使用后以及使用间歇期的护理。一、健康宣教1、不可自行移动导管。2、穿衣袖宽松衣服。3、不可游泳，擦身、淋浴时注意保护穿刺口。4、不可用置管的手臂垫头。5、置管上肢避免支撑桌面、床铺、过度外展旋转、不可提重物、打球等。6、穿刺口出血，敷料被浸湿、脱落等找护士处理。7、置管测肢体、胸壁等肿胀、疼痛或贴膜下皮肤瘙痒时告知护士处理。二、维持导管通畅的护理1、填写导管维护表2、导管固定方法：L或S

6、或U型，防止导管扭曲、打折、滑脱。 导管固定材料：10*12透明贴膜。3、冲洗导管时机： * 治疗间歇期每7天一次； * 每次静脉输液、给药后； * 输注血液或血制品； * 输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体； * 连续输液时,每12小时冲洗一次。4、冲洗导管方法：用10ml以上，建议使用20ml注射器。5、输入输血、血制品、脂肪乳、蛋白质等后用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。 注：静脉滴注生理盐水不能代替脉冲式冲管。6、药物治疗顺序：生理盐水 药物 生理盐水 肝素钠盐水。 注意： 1、 不建议回抽血，以免血液堵塞导管。 2、回抽时机：推注生理盐水有阻力、液体不滴、输液间歇期。 3、封管液浓度：含

7、肝素钠50-100U/ml 肝素钠盐水 4、冲管液用量：生理盐水10ml,肝素钠盐水5ml。5、封管：以推停推脉冲式正压封管，当剩余药液0.5-1ml时，边注药边拔出针头。三、伤口换药护理1、敷料：无菌透明贴,面积10*12cm。2、时间：导管置入后24h换药1次。之后， 透明贴：1-2次/周。纱布：1次/24h。3、随时更换时机：穿刺点有渗血、渗液、分泌物；敷料松脱、卷曲、被污染等及时更换。1、患者神志，能否配合；出凝血功能，局部皮肤有 无红、肿、痒。2、敷料：潮湿、松脱、污染、血染。3、导管：长度、脱出、缩进。4、伤口：红、肿、痛、渗血、渗液、脓性分泌物。换药前评估：1、一手手指按住穿刺口

8、导管，另一手以 0角松开透明贴膜边缘。2、自下而上，180角出去敷贴。3、注意观察导管有无被带出 。撕透明贴方法： 消毒方法:1、消毒液：2%碘酊、75%酒精或2%氯已定2、顺序：75%酒精-2%碘酊-再75%酒精。3、范围：以穿刺点为中心，螺旋式消毒，面积 大于敷贴面积1cm。4、要求：每次消毒必需待消毒液干燥方可进行下一步操作。 贴透明贴:1、消毒待干后，以穿刺点为中心，平整、无张力放置贴膜，用两手手指由中心点向外稍用力平按贴膜。2、贴膜下导管成S或L型或U型放置。3、注意：导管不能打折，贴膜下不能有气泡。四、输液接头护理 1、输液前用茂康碘以一定摩擦力消毒接口的横切面及周围。2、输液接头

9、每7天更换1次。3、接头内有血液残留或取下接头后，需更换新的接头。五、拔出导管护理1、由置管护士评估导管内有无血栓形成，如有疼痛、肿胀等做B超诊断，无血栓形成时护士可拔出导管，拔管后嘱病人卧床休息30-60分钟。2、如有血栓形成，备齐抢救用品及器械，在医生指导下，由置管护士拔管。拔管后卧床休息，观察有无胸闷、气促等情况。3、拔管方法：（1）患者平卧，手臂外展45-90，穿刺点低于心脏水平。（2）拔管时不按压穿刺点，平行静脉方向拔出导管，当导管末端离开穿刺点皮肤时用纱布按压伤口。（3）遇有阻力，不可勉强拔管。4、消毒伤口，涂以红霉素软膏封闭伤口，盖以无菌纱布或贴膜。5、拔出导管后，检查导管长度及

10、完整性，并与患者确认。6、拔管每24h后评估伤口并换药1次，直至伤口愈合。六、带管出院指导1、出院当天换药1次；2、填写好PICC导管维护手册；3、告知患者导管维护时间；4、告知患者进行导管维护的医院；5、异常情况:疼痛、肿胀等及时与本院联系。 PICC并发症监控及护理 主要内容 并发症 的原因并发症的监控及临床表 现并发症预防及处理并 发 症静脉炎一二穿刺口渗血、三四导管阻塞 导管脱出、导管破裂或断裂五导管相关感染导管相关血栓静脉炎机械性静脉炎 1化学性静脉炎 2血栓性静脉炎 3感染性静脉炎 4机械性静脉炎一种无菌性炎症,发生率为15.2%32.3%;原因：导管对血管壁的摩擦、撞击;结果：血

11、管痉挛和血管内膜损伤，静脉壁发生炎症反应。机械性静脉炎导管损伤血管内膜、静脉瓣穿刺损伤血管内膜 机体免疫力低下曾化疗的血管 穿刺部位不妥导管固定不牢置管肢体活动过度 原因机械性静脉炎3置管静脉呈暗红色，上肢肿胀、疼痛，皮肤有热感，触痛。4肩胛骨、胸壁、腋窝肿胀、疼痛，压痛。1多发在置管后1周内，大部分在2-3天，好发于穿刺点上方8cm左右。监控及症状2床头交接班时询问感受、查看置管静脉炎症状。机械性静脉炎级局部疼痛、红和/或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。级 局部疼痛、红和/或肿，静脉呈条索状改变，未触及硬结。级 局部疼痛、红和/或肿，静脉呈条索状改变，触及硬结 分级机械性静脉炎1选择合适的

12、导管1选择合适的静脉 2选择合适的穿刺部位34洗净手套上滑石粉 预防机械性静脉炎5678避免提重物功能锻炼妥善固定导管 培养置管护士 9充分浸泡导管 机械性静脉炎处理喜疗妥+热敷 /微波地塞米松注射液湿敷 50%硫酸镁外敷活血、消炎:如意金黄散加地塞米松外敷 拔管 12435感染类型：穿刺口感染，血流感染。发生率：股静脉发生率31.81%，颈静脉13.55%， PICC感染发生率11.76，锁骨下静脉发生率4.8%。 导管相关感染发生率感染细菌类型:表皮葡萄球菌最多，其次是溶血性葡萄球菌、产气葡萄球菌、白假丝酵母菌、鲍氏不动菌、枯草杆菌、大肠杆菌、季也蒙假丝酵母菌。导管相关感染细菌类型 导管接

13、头不按规定更换。选择置管部位不妥。 1、 2、 3、 4、 导管相关感染多次穿刺置管。年龄大，糖尿病、白细胞、Hb低下。原 因 未按时或及时换药药物被污染5、 6、 7、 8、 导管相关感染反复使用激素无菌操作不严格 皮肤细菌蔓延 9、 10、 导管相关感染导管类型导管相关感染穿刺口见红、肿、痛、痒、脓性分泌物。穿刺口感染 血流感染发热、可伴寒颤；全身中毒症状重，局部感染轻。化验 检查 白细胞、中性粒细胞升高；血液、导管头端细菌培养阳性。监控及症状交接班, 观察自觉症状、体温、穿刺点情况。交接班 及时拔管，避免不必要留管。 穿刺点避免预防性使用抗生素。1、 2、 导管相关感染3、 4、 选择合

14、适导管、置管部位、置管时机。 严格无菌操作，重视手卫生，最大化无菌防护。预防5、 6、 导管相关感染7、 加强护士培训，规范管理。加强营养，提高体质。按时或及时换药、更换输液管道、肝素帽/接头 。预防导管相关感染局部感染：穿刺口换药血流感染：拔管、抗感染处理红色血栓： 是指在有导管的血管内，血流在血管内膜剥落处或修补处的表面所形成的斑块。形成的条件：血管内有导管存在；血液是流动的。导管相关血栓导管相关血栓血栓类型：红色血栓（血栓）：含血小板、红细胞、不可溶纤维蛋白、白细胞， 但以血小板、红细胞为主。 白色血栓（纤维蛋白鞘）：成份与血栓相同，但以不可溶纤维蛋白为主。红色血栓形成过程：纤维蛋白鞘：

15、又称导管相关鞘,是包裹于中心静脉导管表面，由内皮细胞、平滑肌细胞和胶、原蛋白组成的致密、半透明的膜状纤维结缔组织。 纤维蛋白鞘危害： 导致血栓形成，管路功能障碍，继发感染，导致肺栓塞等一系列并发症。开始形成向末端生长达导管全长24h后方向5-7天纤维蛋白鞘形成过程：平滑肌细胞迁移 血栓部分机化 血栓完全机化7天后时间推移60天纤维蛋白鞘高凝状态纤维蛋白鞘 血流瘀滞 血管内皮损伤血栓 形成机理早期:内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和胶原纤维、纤维蛋白。成熟:纺锤样成纤维细胞、胶原蛋白。 成分纤维蛋白鞘 导管型号不合 送管速度过快 勉强送管 相关因素 导管相关血栓护士因素 不同导管材质 导管末端刺

16、激 导管作为异物存在血管内 导管因素导管相关血栓相关因素 病人因素 高凝状态 纤维蛋白原高 血小板高 相关因素 导管相关血栓好发部位：贵要静脉腋静脉/锁骨下静脉交界处；头静脉锁骨下静脉交界处；贵要静脉或头静脉、锁骨下静脉、颈静脉。 导管相关血栓交接班，观察肢体有无感觉及肿胀；每周做B超检查；穿刺口置管上肢症状：肿胀，胀痛，皮肤颜色，活动情况。导管相关血栓监控及症状彩色B超：静脉内实质性低回声团块或导管外周有膜状物包裹，血管扩张，回声区内无血流信号或见短细血流信号，血管不被压瘪。导管相关血栓监控及症状CT增强扫描：静脉管径增粗,管壁呈管状高密度影,侧支静脉扩张、血栓形成部位充盈缺损、周围软组织水

17、肿。血管造影：导管显影模糊。选用材质好、型号合适的导管。选着合适血管。导管相关血栓预防预防和及时处理静脉炎。提高穿刺技术。具高危因素患者，预防使用抗凝药。 导管相关血栓预防1、溶栓。2、无压力下拔管。3、抬高患肢，硫酸镁甘油持续外敷。导管相关血栓处理导管脱出穿、脱衣服时或撕透明膜时将导管带出。2、病人不合作拔出导管。3、睡觉时无意识将导管拉出 。 4、导管固定不妥，未缝合或缝线脱落。1、原因导管脱出：导管在体外部分的长度超过了置管当时预留在体外的长度。每天观察、记录导管外露长度。监控及表现1衣袖口要宽松。2导管外露5-7cm，用透明贴膜固定。3用弹力丝袜或弹力护肘套保护导管外露部分。预防导管脱

18、出部分脱出： 胸片确定导管末端位置后，消毒穿刺口及外露导管后裁剪导管，重新固定导管。导管完全脱出：（1）压迫穿刺口，无出血后消毒包扎。（2）输液中导管脱出，夹闭输液管，重建静脉通路。（3）做好解释与安慰工作，避免医疗/护理纠纷。（4）填报护理不良事件。 处理导管脱出导管阻塞 血性阻塞堵塞物非血性阻塞血块纤维蛋白鞘血栓药物沉淀导管打折导管阻塞 完全堵塞堵塞状态不完全堵塞导管阻塞一、血块阻塞：1、非正压封管，血液回流。2、经导管抽血或输血后，未用足量生理盐水 冲洗导管。3、上腔静脉压增高或腹压增 高，导管内回血。原因导管阻塞二、纤维蛋白鞘阻塞: 置管24h后开始形成，7天达导管全长，导管口被包裹后

19、出现堵塞症状。原因三、药物沉淀阻塞: 输注浓度大、粘稠度强的药物；强酸、强碱性药物后，未用足量的生理盐水冲洗 导管。导管阻塞原因 四、导管打折、扭曲阻塞： 导管未摆放好即贴贴膜，使导管打折。导管阻塞原因1、置管后用生理盐水测流速并记录，作为对比基数；2、每次接通液体后观察输液点滴速度，滴速比基数减慢时查找原因。3、必要时用生理盐水测流速。监控导管阻塞 不完全阻塞： 1、液体滴速减慢；2、回抽有负压感，回血缓慢或无回血；3、推注生理盐水时有阻力感，但仍能推注；3、纤维蛋白鞘、血栓引起：穿刺口血性液体渗出，4、药物或导管扭曲引起：穿刺口无渗液。导管阻塞 表现完全性阻塞 ：1、液体完全不滴；2、回抽

20、无回血；3、完全不能注入生理盐水；4、纤维蛋白鞘、血栓堵塞：推注生理盐水时见穿刺口非血性液体渗出，可见导管从穿刺口退出；4、药物或导管打折引起：穿刺口无渗液。导管阻塞 表现5、B超：纤维蛋白鞘：上肢静脉至锁骨下静脉段的导管表面，可能有膜状物包裹，血流缓慢/中断。6、导管造影：造影剂显影中断；导管末端呈伞状显影。导管阻塞1234导管阻塞输注血制品、粘稠度强药物后充分冲洗导。 使用正压封管技术。 合理使用导管。适时使用华法林、肠溶阿斯匹林，预防低分子肝素钠。血栓（块）、纤维蛋白鞘所致不完全堵塞：1、肝素钠盐水缓慢推注夹管，30min重复一次。2、用肝素钠盐水通管不成功,用尿激酶通过三通管再通导管。

21、3、尿激酶导管内滴入,或泵控。导管阻塞处理药物所致不完全堵塞：导管阻塞1、检查所使用的药物。2、粘稠药物：用生理盐水冲洗导管。3、强酸、强碱：由药师指导，根据药物酸碱度使用对抗药溶解。处理导管扭曲所致不完全堵塞：导管阻塞调节导管位置，妥善固定。处理导管阻塞血栓（块）、纤维蛋白鞘所致完全堵塞：拔管；药物所致完全堵塞：由药师指导，使用酸碱性对抗药物溶解，无效后拔管。 导管阻塞 导管内溶栓步骤：药物：含尿激酶5000U/ml生理盐水 操作方法：常规消毒外露导管、肝素帽，垫纱布，取下肝素帽，接三通管。三通管的一个接口连接一支空的10mL注射器；另一接口连接抽好药液的5mL注射器。抽动空注射器时，另一注射器内的肝素钠盐水可自动进入导管内。每隔30min重复抽吸1次，直至导管通畅。导管阻塞含有溶