巩义市红旗机械厂5·24一般

1、PAGE - 7 -PAGE - 9 -巩义市红旗机械厂“524”一般物体打击事故调查报告2016年5月24日18时50分左右，巩义市北山口胜利起重机械经销部在位于站街镇的巩义市红旗机械厂拆卸电动葫芦时发生一起物体打击事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约54.5万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，2016年6月3日，巩义市人民政府安委会成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、质监局和站街镇政府等单位组成的巩义市红旗机械厂“524”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请巩义市人民检察院派员参加了事故调查（巩安委201612号）。事故调

2、查组通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、企业基本情况（一）巩义市红旗机械厂基本情况 巩义市红旗机械厂（以下简称：红旗机械厂），企业类型：个人独资，住所：巩义市站街镇西岭开发区，投资人：李海洲，统一社会信用代码：91410181X14694605R（1-1），成立日期：1992年9月2日，经营范围：生产机械设备。河南省圣力起重机械有限公司基本情况河南省圣力起重机械有限公司（以下简称圣力公司），企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：

3、长垣县起重工业园区，法定代表人：王同永，营业执照注册号：410728100003028（2-2），成立日期：2008年3月31日，特种设备制造许可证号：TS2441203-2016，有效期至2016年11月22日，特种设备安装改造维修许可证号：TS3441204-2016，有效期至2016年11月22日,经营范围：单、双梁起重机，桥、门式起重机，冶金起重机，防爆起重机，防爆钢丝绳电动葫芦及配件，电器制造、销售、安装、改造、维修等。巩义市北山口胜利起重机械经销部基本情况巩义市北山口胜利起重机械经销部，统一社会信用代码：410181600098457，经营场所：巩义市北山口镇常庄村，企业类型：个体

4、工商户，经营范围：零售起重机械及配件，负责人:耿书文，该经销部成立以来一直由高俊胜实际负责经营。高俊胜：男，身份证号新乡市长垣县魏庄镇梁寨村人，常年在巩义经销起重机械及其配件。 二、事故发生经过和应急处置情况2016年5月7日，高俊胜代表河南省圣力起重机械有限公司与巩义市红旗机械厂签订1份合同编号为201512267的起重机械定作专用合同，合同标的物：1台16吨的全花架电动葫芦门式起重机（以下简称：龙门吊）,合同价格68000元，合同备注第六条约定：甲方（红旗机械厂）负担供电到位、电气焊，剩余安装调试电线全由乙方（圣力公司）负责。2016年5月18日凌晨

5、，龙门吊运至红旗机械厂，高俊胜安排高俊中、吕书杰、崔玉奇、吕延杰一行4人当日上午即开始对该台龙门吊进行安装。2016年5月19日，高俊胜又与红旗机械厂口头约定购买1台10吨电动葫芦，并负责对钳工南跨车间旧的电动葫芦做更换,将换下的电动葫芦安装到龙门吊上，随后，高俊胜又安排购买了一个10吨的电动葫芦，并安排高俊中安装更换电动葫芦，工钱增加900元。5月20日，高俊胜购买的河南省中硕起重机械有限公司制造的10吨电动葫芦运抵红旗机械厂。5月24日8点左右，工人吕书杰、吕延杰到红旗机械厂钳工南跨车间，开始更换车间电动葫芦。在拆封新电动葫芦、搭脚手架（自下而上4层，每层1.7米）、固定倒链（2个）后，倒

6、链用一根钢丝绳固定在行车大梁上，两人站在4层脚手架上，吕书杰（位于行车横梁西）、吕延杰（位于行车横梁东）着手更换电动葫芦。下午18时50分左右，新的电动葫芦已安装好，在两人拆卸旧的10吨电动葫芦下落至距地面8米左右时，由于行车西侧固定倒链的旧钢丝绳（直径为5）搭接处脱开，电动葫芦下落，惯性下落的电动葫芦拉断行车横梁东侧固定倒链的钢丝绳后，下落的电动葫芦和倒链一起顺势砸向位于行车横梁东侧作业的吕延杰，坠落中砸塌脚手架，致使旧的电动葫芦砸中吕延杰腹部，脚手架倒塌造成吕书杰双腿骨折。在吕书杰呼救中，闻讯赶来的李绪哲立即向该厂负责人李海洲、李海福联系，并派人拨打120求救、110报警。120医护人员赶

7、到现场宣布吕延杰死亡，吕书杰被送往武警医院救治，后转到巩义市人民医院。接警情的站街派出所人员对事故现场进行了勘察、拍照，将随后赶到的高俊胜和李海福带走调查了解情况。三、人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失54.5万元。伤亡人员基本情况：姓名年龄伤亡情况工种持证情况身份证号籍贯吕延杰21死亡甫街道里沟村八零八路吕书杰33受伤甫街道里沟村3组 四、事故原因、性质（一）直接原因吕书杰、吕延杰在使用搭接法固定倒链起重重物（新的电动葫芦）后，未再检查、确认钢丝绳搭接处是否牢靠而继续起吊重物（旧

8、的电动葫芦），在卸电动葫芦过程中钢丝绳搭接处脱开，惯性下落电动葫芦拉断东侧钢丝绳，造成电动葫芦、倒链坠落，砸蹋脚手架，导致事故发生。 间接原因巩义市北山口胜利起重机械经销部负责人高俊胜违规安排未经安全教育培训，无作业经验的工人进行起重机械配件的安装作业。现场负责施工的高俊中安全意识淡薄，缺乏安全管理经验，在施工中未监督工人采取必要的安全防护措施（未系安全带），工人吕书杰、吕延杰安全生产意识淡薄，未经过安全教育培训、无作业经验。 3、巩义市红旗机械厂对外来承包（施工单位）未签订专门的安全生产管理协议，安全生产统一协调、管理不到位。4、河南省圣力起重机械有限公司安全生产责任制落实不到位，各类规章制

9、度不健全，安全管理混乱，未落实起重机械安装有关规定，未安排有资质的专业人员对起重机械（龙门吊）进行安装，对业务代表私自安装行为监管不严。5、市质量技术监督管理部门对特种设备安全监管不严，对河南省圣力起重机械有限公司项目负责人报告的起重机械的安装作业监管不力，对个人经营起重机械并承揽安装工程的行为监管不到位。6、站街镇人民政府对辖区内的生产经营单位监督检查不细致，不深入。 （三）事故性质认定 经调查认定，巩义市红旗机械厂“5.24”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。五、责任认定及处理建议（一）对责任单位的处理建议：1、巩义市北山口胜利起重机械经销部。安全生产主体责任不落实，未建立健全安全生

10、产责任制和各类安全规章制度，安排未经安全生产教育培训，无安装作业经验的工人安装拆卸起重机械配件（电动葫芦），对事故发生负有主要责任；建议由市安全生产监督管理部门依据安全生产法第一百零九条第一项和生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十四条之规定，对该单位给予行政处罚。2、巩义市红旗机械厂。该厂和承包电动葫芦安装拆卸的施工单位未签订专门的安全生产管理协议，安全生产统一协调管理不到位，建议由市安全生产监督管理部门依据安全生产法第一百条第二款的规定，对该单位给予行政处罚。3、河南省圣力起重机械有限公司。安全生产责任制落实不到位，各类规章制度不健全，未落实起重机械安装

11、有关规定，安全管理混乱，不配合事故调查工作，建议由市政府安委会上报省质量技术监督管理部门依法吊销该单位特种设备安装改造维修许可证并由巩义市质量技术监督部门依照特种设备安全法的有关规定对该单位给予行政处罚。4、巩义市质量技术监督局。负责全市特种设备的安全监管，对起重机械的安装施工单位告知的安装项目监管不严，建议在全市进行通报批评。5、巩义市站街镇人民政府。负责辖区内生产经营单位的安全监管，对辖区内的生产经营单位监督检查不细致、不深入，建议向市政府做出深刻书面检查。 （二）对相关责任人的处理建议:1、吕延杰。巩义市北山口胜利起重机械经销部雇佣的安装工人，未经培训，无证上岗，安全意识淡薄，无任何安全

12、防护措施即从事高空作业，是该起事故发生的直接责任人，鉴于在事故中死亡，故不再追究其责任。2、吕书杰。巩义市北山口胜利起重机械经销部雇佣的安装工人，未经培训，无证上岗，安全意识淡薄，无任何安全防护措施即从事高空作业，是该起事故发生的直接责任人，鉴于在事故中受伤，现仍在住院治疗，故不再追究其责任。3、高俊胜。巩义市北山口胜利起重机械经销部负责人、河南省圣力起重机械有限公司业务代表；在巩义市从事起重机械配件销售及售后服务工作，巩义市红旗机械厂起重机械联系、安装负责人，私自组织无证人员进行起重机械的安装，且未为工人提供任何安全防护用品，是事故发生的主要责任人，建议由司法机关依法追究其刑事责任，并由市安

13、全生产监督管理部门依据安全生产法第九十二条第一款之规定，对其处上年度收入30的行政处罚。4、高俊中。高俊胜堂弟，巩义市红旗机械厂起重机械现场安装负责人，自己无起重机械安装资格证，又使用未经任何培训人员进行起重机械的安装，且未为工人提供任何安全防护用品，是事故发生的主要责任人，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 针对该起事故暴露出的问题，为进一步切实落实企业主体责任，加强安全生产监管，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施与建议：（一）对巩义市红旗机械厂“5.24”物体打击事故在全市予以通报，各相关企业（单位）要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强起重机械的安装使用管理，加强职工安全教育培训，提高安全意识和安全作业能力。（二）市质量技术监督管理部门要开展一次针