中国医疗保障制度的变革（ 40页）ppt课件

1、中国医疗保证制度的变革人力资源和社会保证部医疗保险司李 忠 副司长 2021年10月30日. 引言 一、关于医疗保证的典型方式二、中国医疗保证制度的变革三、医疗保险管理理念的转变. “人类的历史就是其疾病的历史。瑞典病理学家 福尔克汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。 南非医生 巴纳德 .一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院手术护理效力供应资金供应难？易？贵？廉？.需求两类资源： 一 效力供应门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划规划采购储运配送教育培训劳动力市场.需求两类资源： 二资金供应个人组织政府社

2、会服务提供方服务需求方. 1.医疗保证是“天下第一难事 涉及系统多，相互关系错综复杂； 供求关系难以测定 科学技术的开展永无尽头 对生命和安康的期望永无尽头 老龄化社会使矛盾更加凸显 . 2.医疗保证的目的/本质 合理组织财政资源，满足与经济开展程度相顺应的医疗资金需求 医疗保证制度虽然可以引导医疗效力资源的配置，但不能等待它处理一切问题.关于医疗保证的典型方式 英国 美国 德国.医疗保证方式英国主导的国民免费医疗1948年，建立NHS三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院医药分开医疗效力与资金管理一体化益处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉缺乏：效率低下，手术排队时间长 难而不贵 .医疗

3、保证方式 美国自在主义理念下的制度安排 政府方案覆盖25的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童安康方案： 私人方案覆盖60的人群益处：政府承当有限责任，节约公共资源缺乏：医疗费用昂贵，4500万人没有任何 医疗保证贵而不难.医疗保证方式 德国团结互助原那么下的社会保险 法定医疗保险覆盖88的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗效力 私人方案覆盖10的人群筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2% 益处：全社会共济，分担责任，分散风险 缺乏：保费继续上涨，经办过于分散不难但有点贵.

4、小结 1.各有利弊，根据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方.我国医疗保证制度改革的主要历程方案经济时期：劳保医疗、公费医疗、乡村协作医疗1994年：两江试点1996年：扩展试点1998年：城镇职工根本医疗保险制度2002年：新型乡村协作医疗试点2003年：乡村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民根本医疗保险试点.中国“三纵三横的医疗保证体系 补充层个人、组织、社会 商业健康保险 社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险.1.城镇职工根本医疗保险

5、典型的社会保险方式 遵照大数法那么，分散参保者风险优点：保证程度较高 统筹部分平均支付率70缺乏：覆盖率较低 .2.新型乡村协作医疗覆盖：一切乡村居民 已有8亿农民参合 筹资：政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保证住院和大病， 管理：“农合办经办 鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的效力 .2.新型乡村协作医疗筹资构造 100元人/年缴费20元对所有参合农民提供财政补助40元40元央财对中西部地方财政补助对贫困家庭医疗救助.2.新型乡村协作医疗带有政府提供的最低保证的性质优点：处理农民看不起病问题 迅速实现全覆盖 缺乏：保证程度很低，个人负担率高.3.城镇居民

6、根本医疗保险 2007年启动试点 3年根本覆盖覆盖：城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人 不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：个人/家庭为主，政府给予补助 自愿参保支付：重点保证住院和大病，探求门诊统筹 主要分散个人和家庭难以接受的风险管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理 对医药效力机构实施定点协议管理.3.城镇居民根本医疗保险财政补助 低保家庭人员重度残疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少儿5元不少于5元所有参保居民40元不少于40元央财对中西部地方财政补助.3.城镇居民根本医疗保险政府组织和资金引导的社会保险方式 优点：弥补决制度缺失，根本实现全覆盖 最终覆盖2亿多人风险

7、：同城同户保证程度差别 逆向选择.现行医疗保证体系存在的主要问题覆盖面还较小制度建立缺乏统筹协调“三改并举的协同机制有待完善政府对医疗保证的投入缺乏经办管理才干薄弱.中国医疗保证制度的目的经过完善城镇职工根本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民根本医疗保险，加快推进新型乡村协作医疗，建立健全根本医疗保证体系，实现城乡居民人人都有根本医疗保证制度安排的目的；经过不断扩展根本医疗保证覆盖面，加强城乡医疗救助制度建立，发扬商业保险在健全医疗保证体系中的作用，逐渐构成层次明晰、构造合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保证体系，努力满足人民群众多元化的医疗保证需求。.医疗保证的实施步骤“三步

8、走：第一步(“十一五期间)：重点处理“从无到有 对一切国民的医疗保证做出制度安排 同时着力处理历史遗留问题 覆盖率90%以上第二步“十二五期间 做好各项制度的统筹协调 扩展根本医疗保证覆盖面 实现城乡居民根本全覆盖第三步“十三五期间 完善制度体系 夯实运转根底 逐渐提高保证程度.当前医疗保证的实施重点完善现行各项医疗保证制度，扩展覆盖面 加大财政对医疗保证的投入，提高保证程度统筹规划医疗保证体系建立，促进协调开展 强化对医疗效力的调控和制约，建立有效监管机制 .医疗保险管理医疗保险“三分政策、七分管理世界性难题有效的管理是制度可继续开展的重要保证. 医疗保险管理 不同阶段的管理理念 基金平衡

9、待遇保证 全面管理背景 经济建立 以人为本 总体安康程度目的 单一 双重 全方位政府责任 组织 组织、投入 组织、投入 经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控保证人群 单一 大部分 全部支付方式 工程 工程为主、 多种方式 多种付费方式 供需控制 需方 需方 双方管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、本钱控制管理环节 事后监管 事后监管 全程监管管理手段 范围控制 范围控制 本钱控制 社区作用 不注重 开场注重 注重.传统的管理方式主要管理手段：“3、2、1： 三个目录：范围管理 两个定点：协议管理 一个结算方法：指点性意见，地方探求需方控制为主对供方多为事后控制按工程付费缺乏制

10、约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规本钱低.面临的主要问题医疗效力市场由供方主导，医疗费用上涨过快。管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充任第三方付费者的角色，没有充分发扬第三方监管的责任 医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗效力及药品价钱的构成过程.面临的机遇和挑战“以人为本科学开展观要求城镇根本医疗保险参保人数已达2.6亿深化医药卫生体制改革.医疗保险管理的定位是医疗保险基金的管理者是参保人员利益的代表者是医疗效力的“第三方监管者.医疗保险管理的责任责任 保证参保人员的根本医疗需求 保证医疗保险基金的收支平衡 调控医疗效力资源.实现管理理念的转变管理对象:参保人员 医疗效力提供者

11、需方控制难以遏制医疗费用的过快增长 供方控制是国际管理的趋势 是“以人为本科学开展观的要求 管理内容:医疗保险待遇支付 医疗效力本钱控制 供需双方的协商谈判确定效力收费是市场经济的普通规律 参与药品、诊疗工程、高值医用资料等医疗效力本钱要素的价钱决议过程 管理环节:事后监管 医疗效力提供的全程监管 充分利用相关部门制定的出入院规范、诊疗规范、用药指南等进展质量监视 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪管理手段:范围控制 费用控制 改“三二一的管理方式为“一二三，把费用结算作为管理的中心.医疗保险管理政策的完善完善费用结算方式 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，构成“团购效应 协商

12、确定收付费方式及规范 探求实行按病种付费、按人头付费、总额预付等可以促使医疗机构自动参与管理，控制医疗效力本钱的结算方式医疗保险管理的中心是对医疗效力的管理 把医疗效力管理权交给医生内在鼓励 让医疗机构真正获得合理的净收入.医疗保险管理政策的完善加强就医管理，促进医疗效力有序竞争 建立动态的定点准入和退出机制 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信誉等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 引导参保人员充分利用社区卫生效力资源 完善考核方法，会同行业主管部门对违规行为进展处分.关于医疗保证的典型方式 英国 美国 德国.中国“三纵三横的医疗保证体系 补充层个人、组织、社会 商业健康保险 社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险. 医疗保险管理 不同阶段的管理理念 基金平衡 待遇保证 全面管理背景 经济建立 以人为本 总体安康