严重感染患者的麻醉处理(共6页)

1、严重感染患者(hunzh)的麻醉处理严重感然及其相关的浓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭(shuiji)综合征（MODS)等发病率逐年增加，这些病人需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因、病理生理、血流动力学的认识，以及麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。一；严重感染的病因(bngyn)和病理生理学机制严重感染的常见感染部位及病原学特点：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等尤其是院内感染。原有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂和细胞毒性药物、放射治疗或长期留

2、置导管的患者易于继发脓毒性休克。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌是最常见的致病病原体，病毒、立克次体和原虫也可以导致脓毒症的发生。导致脓毒症的革兰阴性菌包括大肠埃希菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌、类杆菌属等。革兰阴性菌的主要毒素为内毒素。革兰阳性菌主要致病毒素是外毒素，常见的致病菌包括金黄色球菌、表皮葡萄球菌、链球菌及梭状芽孢杆菌等。真菌是条件致病菌，常发生于持续应用广谱抗生素后的二重感染。 2.严重感染及感染中毒性休克的病理生理学机制：大多数感染的全身症状并不是由细菌本身引起的，而是由感染过程中引发的炎症反应所致。位于感染病灶的病原微生物释放的外源性介质（如内毒素或外毒素等），这些外源性介质激活机

3、体的防御系统（包括血浆成分、单核/巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等），导致内源性的介质的释放，包括细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素）、血小板激活因子、花生四烯酸代谢等。这些内源性介质通过作用血管和器官系统而发挥生理作用。适量的介质可以产生有利的作用，如调节免疫功能、杀灭细菌、灭活细菌产物；但过量释放的介质则产生有害的作用，可直接造成器官功能的损害，或者通过血管系统导致全身或者局部循环障碍而造成器官功能损害。危重患者在病程早起表现为促炎症反应，即全身炎症反应综合征（SIRS)。随后患者进入持续时间相对较长的免疫抑制状态，被称为代偿性抗炎反应综合征（CARS)。SIRS与CARS可在病

4、程中交替出现。两种情况同时存在的状态称为混合性抗炎反应综合征（MARS)。 二；严重感染和感染中毒性休克的临床表现与诊断 1. 严重感染和感染中毒性休克的临床表现和诊断标准：美国胸科学会和危重医学会（1991与2001年两次讨论）制定的脓毒症及相关疾病的标准化定义，该定义把患者区分为从菌血症、SIRS、脓毒症、重症脓毒症、感染性休克直至多器官障碍综合征这样一个疾病严重程度逐渐加重的过程。补充(bchng)内容：重症脓毒症：1个或以上(yshng)器官功能障碍的脓毒症例如1. 循环(xnhun)血管：动脉血压90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持 2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小

5、时内突然减退，血Cr值升高绝对 26.4umol/l较基础值升高 50%或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时以上。3. 呼吸：PaO2/FiO2250 或 如只是肺是惟一功能障碍器官，则此值应200，4. 血液：血小板数50.010/9L或比近3天内最高值下降50%5. 不能解释的代谢性酸中毒： pH7.30或碱缺失65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（

6、20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8 cmH20，ScvO270%。时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”24小时集束化治疗内容：积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压30cmH2O；重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时”) 2.严重感染患者及脓毒性休克患者的麻醉选择麻醉方式的选择：严重感染患者应该选择对循环抑制小又能满足手术要求的麻醉方法：a.局部麻醉或神经阻滞，严重

7、感染或者脓毒性休克的患者大多数存在低蛋白血症，对局麻药的耐受力下降易发生局麻药中毒。B.椎管内麻醉 循环功能代偿好，神志清楚，尤其是饱胃患者可以选择椎管内麻醉，减少全麻胃内容物反流误吸的风险。C.全身麻醉 对于(duy)意识障碍、循环不稳定、肠梗阻及饱胃、有硬膜外禁忌、需要进行腹肌松弛的腹腔镜手术的患者，为保证有效通气，预防胃内容物反流、便于术中循环管理，应行气管插管。呼吸机辅助呼吸可以给与患者氧治疗，必要时可以给予呼末正压（PEEP).麻醉维持以浅麻醉加肌松为宜，一氧化氮（N2O)复合吸入全麻药(myo)和肌松药较为常用。麻醉药物的选择：严重感染及脓毒性休克的患者对麻醉药物的耐受力降低，早期

8、心排量的增加(zngji)和感染患者的低蛋白状态使得休克患者使用小于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。 1.吸入麻醉药 吸入麻醉均循环有抑制作用。吸入麻醉药中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，可以降低心肌收缩力和心排量，同时抑制颈动脉窦压力感受器，低血压时不出现心率加快，恶化低血压。异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要是因为外周血管扩张。氧化氮心肌抑制作用轻。可以和其他药物配伍使用。但是氧合差或者合并肠梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉药物的循环抑制作用和吸入浓度相关，可以通过加快输液、降低吸入浓度和必要时使用血管活性药物和强心药来缓解麻醉药造成的低血压。对休克或低血氧症者，吸入全麻的MAC明显降

9、低，低浓度吸入即可达到较满意的麻醉。 2.依托咪酯和氯胺酮 依托咪酯对呼吸和循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血压和循环状态不稳的休克患者，由于降低低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。诱导量0.20.4mg/kg，静脉注射后一个臂-脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉压稍下降。但是依托咪酯作为镇静药用于重症患者急诊插管的地位被挑战，因为它可能导致可逆性的肾上腺皮质功能不全，增加院内死亡率。国外有研究报告（Particia Jabre等人2009年发表于Lancet的一项研究报告）氯胺酮用于危重症患者插管镇静，可以作为依托咪

10、酯的一种安全、有价值的替代药物。氯胺酮可以直接作用于中枢神经系统和抑制神经节后交感神经末梢对去甲肾上腺素再摄取从而兴奋。在感染性休克的动物实验中，发现氯胺酮能有效维持循环功能，有利于组织氧合，表现为MAP、心指数、DO2升高，血乳酸浓度下降。氯胺酮对感染性休克的麻醉具有一定优势。使用氯胺酮常规诱导剂量进行全麻诱导可以产生血压升高、心率加快，可以降低严重感染和脓毒休克患者麻醉诱导中血压下降的风险，减少血管活血药物和强心药药物的使用。但氯胺酮的缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注也有一定损害，应于注意。 3.苯二氮卓类药物 苯二氮卓类药物具有催眠镇静、减轻焦虑和遗忘作用。有于遗忘作用突出，小剂量应用

11、咪达唑仑可使患者遗忘术中的不良记忆，常与其他镇静、镇痛药联合应用休克患者麻醉诱导和维持。咪达唑仑是目前最常应用的苯二氮卓类药物，对循环有轻微抑制作用。常用诱导剂量0.10.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血症时其作用强度和时间也明显增加，需减少用用量。咪达唑仑静脉注射后心排量不变，血压下降是因为外周阻力降低。0.020.03mg/kg就可以起到镇静健忘的作用。 4.镇痛药物 麻醉性镇痛药物中应该选用对循环影响较小的药物，比如舒芬太尼或者芬太尼。芬太尼不抑制心肌收缩，也没有组织释放作用。舒芬太尼与芬太尼相比具有更强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。瑞芬太

12、尼可以引起心动过缓和低血压，成剂量依赖性，不可与血、血清等血液制品经同一路径输注给药。麻醉性镇痛药均应根据术中患者的循环状况调节剂量。 5.肌松药 需要尽快安全完成插管的时候，琥珀胆碱仍是快速诱导肌松药的良好选择。要警惕引起高钾血症的危险。一般认为严重感染超过一周以上要慎用。气管插管后壳追加非去极化肌松药满足手术肌松的要求，应用肌松药可以减少全麻用药用量及其对循环的影响，可以减少深度麻醉对循环的抑制(yzh)。休克患者对非去极化肌松药业很敏感，作用时间延长，宜选用短效肌松药，用也减少。 五；严重(ynzhng)感染患者术中监测：严重感染和脓毒性休克的患者麻醉中应该使用的监测手段包括：动脉压、中

13、心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、血样饱和度、尿量、动脉血气分析及体温监测。 六；术中麻醉常见(chn jin)情况的处理 1.低血压。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注，去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克的首选升压药。 2.心功能不全 充分液体复苏后仍然存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。3.水与电解质紊乱处理 严重感染及脓毒性休克的患者大多数有不同程度的水、电解质紊乱。此类患者最常见是代谢性酸中毒。一般要在血气分析的指导下进行治疗。严重酸中毒，pH7.20，SBE=-6mmol/L,HCO2则需要碱性药物治疗。低钾补钾的时候不宜过快，不宜过急，休克的患者尤其要监测尿量后再适度补钾。4.低体温 保持适度的室温有助于保持患者体温。常用的加温方法包括加盖棉被、使用热水袋、对需输入大量液体和库存血的患者尤应事先加温的等。温毯具有使用方便、安全、有效等特点，是目前手术患者围术期升温、保温的较理想的方法。5.凝血功能障碍 有活动性出血和明显凝血功能障碍的患者，应该快速输注新鲜冰冻血浆和（或）血小板以补充凝血成分，目标是维持血小板在（50100）10/9L凝血指标PT和APTT在正常值的2倍以内。肝素也用于控制DIC患者的异常血管内凝血，但是可能加重出血。