山东省职业病危害因素检测与评价机构资质申请表

1、PAGE PAGE 13申请编号：鲁卫职申字 ( ) 第 号申请日期： 年 月 日山东省职业病危害因素检测与评价机构资质申请表 申请机构名称： 青岛市XX公司 （公章）填表日期： 2012 年 12 月 19 日 山东省卫生厅制 填 表 说 明一、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。五、凡文字前、后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打“”。六、“申请项目” 请在对应项“”。七、本申请表一式二份，报省卫生厅一站式

2、服务大厅。八、呈报申请表时，须提交下列材料：1.法人资格证明材料； 2.申请单位简介（初申请）； 3.专业技术人员职称资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）； 4.职业卫生技术服务质量管理体系文件； 5.计量认证合格证明及认证项目附录（复印件）； 6.实验室有关资料，包括仪器设备的操作规程及规章制度等相关材料；7.完成的检测与评价报告两份（续展）；8.职业卫生技术服务工作总结报告（续展）；9.初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的报告或模拟报告）；10.职业卫生技术服务机构资质证书原件（续展）；11. 职业卫生技术服务承

3、诺书。九、申报材料要求：1、申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。2、申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 3、申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。4、所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。单位名称青岛市XX公司单位地址青岛市市北区XX路X号单位性质有限责任邮政编码266000E-mailabcd法定代表人XXX职 务XX联 系 人XX职 务XX固话及手机05328XXXXXXX13XXXXXXXXX传 真05328XXXXXXX申请类别初次申请 续展 证书编号：有 效 期： 年 月 日

4、至 年 月 日申请 项目 请在申请资质对应的内打： 职业病危害因素检测与评价 放射卫生防护检测与评价 申请资料清单（1）法人资格证明材料（复印件）； （2）申请单位简介（初申请）；（3）专业技术人员职称资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（5）计量认证合格证及认证项目附录（复印件）； （6）实验室有关资料； （7）完成的检测与评价报告两份（续展）； （8）职业卫生技术服务工作总结报告（续展）；（9）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的报告或模拟报告）；（10）职业卫生技术服务机

5、构资质证书原件（续展）；（11）职业卫生技术服务承诺书。 申请理由：本单位因业务拓展，需申请XXXXXXXX资质。申请单位：青岛市XX公司法定代表人（签字）：XXX（公章）年 月 日市级卫生行政部门：（公章） 年 月 日检测与评价机构技术人员名单岗位姓 名职 称科 室专 业专业工作年限证书编号卫生评价技术负责人卫生检测技术负责人质量控制技术负责人其他技术人员：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 检测与评价机构仪器、设备清单序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途购买时间状态注：请依照附表规定的基本仪器设备配置要求填写。 职业病危害因素检测与评价资质仪器设备要求采样设备： 名 称

6、 数量（台/件）粉尘采样器（包括防爆） 2空气采样器（包括防爆） 2粉尘个体采样器 10毒物个体采样器 5各种空气样品收集器 20（每种）压力计 1温、湿度计 1流量校验计（中 高流量） 1现场检测设备：名 称 数量（台/件）风速仪 1WBGT指数仪 1个体噪声剂量计 5振动测定仪声级计 1微波、工频、高频、超高频测试仪 1照度计 1紫外照度测定仪 1三、实验室检测设备：名 称 数量（台/件）分析天平(1/1000) 1分析天平(1/10000) 1分析天平(1/100000) 1去湿机 1普通冰箱 2静态配气装置 样品消化装置 1磁力搅拌器 1 超声波清洗器 1名 称 数量（台/件）恒温水浴

7、箱 1离心机 1高温炉 1干燥箱 1白金坩埚 瓷坩埚 10玛瑙研钵 1生物显微镜（含测微尺） 1酸度计 1分光光度计 1原子吸收分光光度计 1原子荧光分光光度计（根据项目定） 高效液相色谱仪（根据项目定） 气相色谱仪 1 放射卫生检测与评价资质仪器设备要求项目名称主要设备名称放射工作场所防护监测X、射线测量仪环境X、剂量率仪、表面污染监测仪中子测量装置医用辐射设备的卫生防护诊断X射线机(不包括CT机、DSA)X射线剂量仪数字式X射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪X射线质控检测工具X射线CT机CT剂量仪/专用电离室性能检测模体头部剂量模体体部剂量模体X射线数字减影装置（DSA）X射线剂量仪数

8、字式X射线曝光时间测量仪kVp测量仪DSA性能检测模体X射线质控检测工具放射治疗装置(钴-60治疗机、后装治疗机等，不包括大型医用设备)放疗剂量仪/电离室标准充水模体热释光测量装置医用加速器放疗剂量仪/电离室；扫描水箱热释光测量装置；中子测量装置刀与X刀放疗剂量仪；0.03cm3电离室专用模体；低感光度胶片核医学设备(SPECT、PET、照相机)SPECT性能测试模体PET性能测试模体活度计非医用辐射设备的卫生防护检测（由具备的仪器设备确定检测范围）非医用加速器(不包括中(高)能加速器)X、剂量率仪热释光测量装置中子测量装置放射源、含源装置及射线装置工业射线探伤机、核子计、中子发生器、密封型放

9、射源、非密封型放射源、X射线衍射仪X、剂量率议环境X、剂量率议中子测量装置、表面污染监测仪放射工作人员个人剂量监测X、Y射线个人剂量监测（放射工作人员，事故受照或其他受照人员）热释光剂量元件热释光测读装置退火装置胶片剂量元件胶片元件测读装置中子射线个人剂量监测（放射工作人员，事故受照或其他受照人员）中子测量用径迹片蚀刻装置显微镜或其他测读装置射线个人剂量监测（放射工作人员，事故受照或其他受照人员）射线个人剂量计射线个人剂量测读装置人淋巴细胞染色体畸变分析（放射工作人员和其他受检者）光学显微镜培养箱超净工作台淋巴细胞微核实验（放射工作人员和其他受检者）光学显微镜培养箱超净工作台环境与生物样品的放

10、射性测量环境样品（大气、水、土壤及其他固体，疑被污染的各类场所）空气取样装置低本底、测量仪低本底能譜议能譜议环境X、剂量率议灰化装置生物样品（粮食、蔬菜、水果等食品，动物、人体组织和器官，毛发等）低本底、测量仪低本底能譜议能譜议环境X、剂量率议灰化装置氡（室内、外，矿山、水、土壤）固体径迹探测元件元件测读装置氡测量仪核设施与辐照加工装置、中(高)能加速器等大型设施（带*号者允许与其他单位共享）X、剂量率仪放疗剂量仪能譜仪低本底、测量仪低本底能譜仪*环境X、剂量率仪低本底液闪测量仪*中子测量仪 职业病危害因素检测与评价机构检测项目清单检测项目检测项目检测项目工作场所空气中粉尘检测氨(六)苯的氨基

11、及硝基化合物总尘氮氧化合物苯胺呼吸性粉尘甲醛硝基苯纤维计数性粉尘硫酸二甲酯三硝基甲苯游离二氧化硅含量分析其他：对乙氨苯其他：其他：二、放射卫生防护检测与评价（三）窒息性气体（一）工作场所防护检测： 一氧化碳(七)其他化学物质 射线检测硫化氢酚射线检测氰及腈类化合物(氰化氢)砷化氢、表面污染检测其他：丙烯酰胺（二）医用辐射设备磷化氢（三）非医用加速器氟及其化合物（四）含源装置、射线装置 （四）有机溶剂四乙基铅（五）职业人员个人剂量监测二硫化碳有机锡射线苯羰基镍射线甲苯、二甲苯磷及其化合物（六）环境与样品的放射性测量正己烷其他：（七）其他：汽油二氯乙烷四氯化碳(八)农药三、工作场所和送检样品中化学物质检测甲醇有机磷农药(一)金属及类金属丙酮氨基甲酸酯类农药铅及其化合物酯类杀虫