CRT植入术诊疗常规

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业CRT置入术临床常规CRT置入适应症1.I类适应证LVEF120ms，心功能III或非卧床的IV级（A）LVEF150ms，心功能II级（B）2.IIa类适应证LVEF35%，窦性心律，LBBB，QRS 120-149ms，心功能II级（B）LVEF150ms，心功能III或IV级（A）LVEF35%，房颤：（1）符合CRT植入其他标准；（2）房室结消融后；（3）心室起搏依赖LVEF40%3.IIb类适应证LVEF150ms，心功能I级的缺血性心肌病（B）LVEF35%

2、，窦性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能III或IV级（B）LVEF150ms，心功能II级4.III类适应证心功能I或II级，非LBBB，QRS150ms（B）因合并症或其他原因预期寿命不足1年者（二）术前准备1、认真复习临床资料、正确选择适应征。2、必要的术前检查：如血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、动态心电图、窦房结与房室结功能测定、传染病检查等。3、术者术前查房，了解病情。4、术前谈话：与患者或家属讲清手术的必要性，简要过程，可能并发症及其预防措施，以取得合作与谅解。患者及其家属知情同意并签字。5、已停用阿斯匹林等抗栓药。6、术前小结、术前讨论。

3、7、术前0.5-1小时抗生素使用1次。8、建立静脉通道。9、术前医嘱：一般要在术前一天完成，急诊手术例外。（三）术前谈话内容1、麻醉意外、造影剂过敏；2、穿刺部位（左锁骨下区）出血、血肿、气胸等；3、误穿锁骨下动脉；4、术中、术后出现心律失常（室早、室速、室颤等）、心肌梗塞、心肌穿孔及心包填塞，严重者危及生命，必要时需紧急外科手术治疗；5、冠状静脉窦开口先天畸形、术中损伤等致左室电极植入困难，必要时需开胸行心外膜起搏电极植入；6、冠状静脉窦分支匮乏，左室电极无法植入；7、冠状静脉粗大，致左室电极测试参数不稳定；8、CRT无应答（约20%）；9、术后伤口感染，需加强抗菌治疗，延长住院时间，严重者

4、需手术清创；10、起搏电极脱位，需行复位手术；11、术后深静脉血栓形成、栓塞；12、手术不成功；13、非人力因素或其他意外情况，如：地震、停电、机械故障（程控仪、测试仪、记录仪、X线设备），需随时停止手术； 上述并发症，目前医学尚不能完全避免，我们将本着认真负责的态度，将各种可能降到最低。但是如果出现并发症，请您谅解，由此产生的进一步费用需自理。（四）术前医嘱1、手术日期、麻醉方式及术式：例如，定于明日8am在局麻下行三腔永久起搏器置入术。2、皮肤准备：双侧颈胸部及双侧腹股沟。3、药物过敏试验：包括麻醉药、抗菌素。4、术中用药：0、9%生理盐水500ml3瓶，5%葡萄糖500ml1瓶，2%利多

5、卡因5ml3支，肝素12500u2支。（五）手术操作1.患者平卧位，连接心电监护仪，一般选左锁骨下静脉入路，常规消毒、铺巾、局麻。2.锁骨下静脉穿刺：成功穿刺左锁骨下静脉3次，留置3根短钢丝于锁骨下静脉，透视证实钢丝头端到达下腔静脉。3.制作囊袋：于左锁骨中段下方2cm，平行于锁骨，做长约4cm切口，切开皮肤，在深筋膜之下分离出足位囊袋，并压迫止血。手术中，动作要轻柔，减少术中的出血与手术创伤。囊袋大小要与起搏器大小相匹配，囊袋不能过大或过小，在手术中要反复放入起搏器了解囊袋是否合适。注意彻底止血，避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。4.植入右室电极：透视下循钢丝送螺旋电极至下腔静脉，去

6、除撕裂鞘；在透视引导下，将心室电极头端经三尖瓣送达右心室合适位置，连接测试仪测试：起搏阈值、系统阻抗、R波感知幅度数值满意，释放螺旋电极。5.植入左室电极：经长泥鳅钢丝送8F专用长鞘达右房上部，经鞘送载有四极标测电极至冠状静脉窦中端，跟进长鞘撤出标测电极，经长鞘造影显示冠状静脉发育及走形是否理想，确定左室电极靶血管；在冠脉导丝引导下将左室四极电极送至目标静脉远端，测试起搏阈值、系统阻抗参数满意，10V起搏无膈肌跳动后分别固定左、右室电极。6.植入右房电极：透视下循钢丝送8F锁骨下静脉撕裂鞘达上腔静脉，经鞘送心房电极至下腔静脉，去除撕裂鞘；在透视引导下，将心房电极头端钩挂于右心房或心耳部理想位置

7、，电极随心脏搏动呈左右摆动，嘱病人吸气电极头端呈L型，呼气恢复J型，咳嗽后电极头端不移动，测试起搏阈值、系统阻抗、P波感知幅度满意后释放螺旋电极并固定。7.电极定位后，令患者咳嗽或做深呼吸动作，以保证心室、心房电极在心腔内位置稳定，张力合适。8、起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值1.5V，P波振幅2mV；心室起搏阈值1.0V，R波振幅5mV；阻抗一般在300-1000，高阻抗导线可在1000-2000。9.脉冲发生器的埋植：确认位置、参数合适，并固定心房、左右心室起搏导线与胸大肌后，连接CRT三腔起搏器与电极，用微型螺丝刀拧紧螺丝，把电极固定，并将其一起埋植于预先制作的囊袋中，并注意

8、观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。逐层缝合。无菌敷料覆盖包扎伤口。10.平车护送回病房心电监测， 嘱其术肢制动，注意观察伤口、心功能及起搏器工作状况。必要时程控优化起搏参数。（六）术后处理1、术后由手术人员护送患者入CCU。2、伤口沙袋压迫8-10小时，注意伤口敷料有无渗出。3、右上肢制动。一般平卧72h。4、术后常规心电监护72h。5、术后当日，第一、三、五、七日行心电图检查。6、术后24小时更换敷料、察看伤口。注意起搏器囊袋是否有血肿，伤口是否有分泌物。如有应尽量排出囊袋积血。之后隔35天再次换药。感染伤口，分泌物较多，应每日换药1次（参考外科伤口换药要求），并在分泌

9、物培养后使用抗生素。7、术后第2天、出院前各程控检查1次。8、术后第7-10天拆线。9、拆线后拍片（正位、右前斜位）了解电极位置。（七）并发症预防及处理1、局部出血或血肿局部压迫：可切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能，若病情允许，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服华法林13d。2、导线移位：应在X线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、张力合适、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。 3、血胸、气胸或血气胸：轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。4、心肌穿孔：临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支传导阻滞图形变

10、为右束支传导阻滞图形，少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。5、心脏压塞：可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺引流，必要时需外科开胸引流。对于上述并发症的预防，手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作，术中随时观察患者反应及生命体征监测，备好除颤器。6、导线损伤：包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，合适的缝扎，最好采用头静脉切开作为静脉路径。7、感染：为起搏器植入后的严重并发症，可表

11、现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃；可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。8、静脉血栓形成：其发生率和严重程度与所选的血管途径无关，多根导线植入及充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成，若无禁忌证，应及早进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，也可以给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于部分患者也可以外科手术治疗。（八）出院告知一、注意事项1、饮食控制：低盐低脂饮食。2、运动锻炼：可从事日常活动；但术后3个月内起搏器植入侧上肢不要做大幅度活动。3、特殊医嘱：起搏器勿与硬物碰撞；乘坐飞机时需出示起搏器植入证明或起搏器植入卡，植入卡在国外也有效；禁止进入强磁场，如电视发射站、雷达区、变电站、有电弧光焊接的场所，以免干扰起搏器工作。一些医用设备如磁共振、电热疗、磁疗、手术电刀、心脏除颤器、冲击碎石仪、经皮电刺激仪等