风险评估实施方案文献

1、某医院医院感染管理风险评估实施方案目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 目录1确认所处环境 2 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 一、总则 2 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 二、概念 2 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 三、步骤与方法 3风险管理过程包含以下要素 3 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 风险评估的三个步骤

2、 4风险识别 4风险分析 4风险评价 6风险应对 6监督与检查 7沟通与记录 8总结与改进 8各重点科室（确认所处环境）经过2016年对风险评估相关工作的初步实施，在取得一定成效的同时，也发现 了许多漏洞与不足。本年度在按照等级医院评审感染管理核心条款要求的基础上， 将针对去年风险评估中存在的问题制定持续改进计划，以完善我院针对重点环节、 重点人群、高危险因素的监测体系，提高我院应对相关风险的能力。一、总则卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，其中4.19.3.2 条 款中提到有针对性重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实。为迎接 评审，按照GB/T 24353-200

3、9风险管理原则与实施指南、GB/T 27921-2011风险 管理 风险评估技术、GB/T 33694-2013风险管理术语、GB/T33694-2009 标准 化工作指南 第4部分：标准中涉及安全等标准。依据医院感染管理办法 、医 院感染监测规范、医院隔离技术规范、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指 南（试行）、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、医院消毒供应中 心第1部分：管理规范、医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术规范、 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准、医务人员手卫生 规范 以及安徽省实施 医院感染管理办法细则，参照 WHO医院感染预防与 控制实用

4、指南（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重 点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。二、概念风险（Risk）:不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合 来表示风险。风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及 资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。）医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重 危害性影响的人为或自然事件。风险评估（RISK ASSESSMENT是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的 全过程，包

5、括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失 进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概 率。风险二损失的大小X损失发生的概率失效模式和影响分析（FMEA）: FMEA由失效模式（FM）和影响分析（EQ两部 分组成；失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医 院质量中任何可能的不良事件；影响分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的 安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发 生。三、步骤与方法风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；（2）风险评估（包括风险 识别、风险分析与风险评价）

6、；（3）风险应对；（4）监督和检查；（5）沟通和记录。在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其 他组成部分有效街接（如下图），进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处 环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险； 风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、 责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估 活动融入组织日常运行中。承 18风险评定为高, 9RPNK 18风险评定为中，RPNK 9风险评定为低；按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出 整改意见及明确责任人，选择有

7、效的防控风险方案。填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。3.2.3风险评价：行动决策。对比风险分析结果和风险准则，以确定风险和/或其大小是否可以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、FMEA风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事件RNP值的确定使所 有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为现实， 使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。止匕外，根据各种RPN值进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关 键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标，使得问题解决及时、资源运用合 理、效果明显。区股估技术的特征嫡釉

8、 方法及触* H|骊船|能否髓遍果械与勘不周定的I幅锤SMt精M雕 asm司蚊艇原栅处在魏内肺评螭施； 头电飕法皿褪示、对、以多确能檎激复任fi3脑表加琳娜喊眼瑞峨了朝幡要毒螂闲龌胭备蝴者可哪趣的%1睁 贱野就&3知膜3WSSK惭 tnftA)喃是用醺射灌备腆幽哪儿工哇陶曲h好 ft）加 用用E件及产&；靠航用网;过程四处用FJC工及所吃租;还钿务明馥护照，中中中姬楠风险触可战悌-种的娜附嘿教的匚具中中是醵折场窕用脚惭步和事眯分队并允讦时醒击胧新眼醐后果勰予H考%K中风险评估技术在风险评估各阶段的适用性风险评估技术风险评估过程详述风险识别风险分析风险评价后果可能性风险等级头脑风暴法SAAAAA

9、B,1检查表SANANANANAB,5FMEASASASASASAB,7风险指数ASASAASAB,18因果分析ASASAAAB,21注：SA表示非常适用；A表示适用；NA表示不适用；风险应对（控制/采取降低风险的措施）：处理风险的过程。指在完成风险评 估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能性 或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应对措施。我院责任科室每年年初在找出高风险项目后对其进行原因分析（如表-3）,并制定高风险项目年度管理计划时间推进表（如表-4）,以此为依据进

10、行本年度的风险管 理计划。而风险对象则在对应高风险项目采取降低风险的措施，并进行自评（一般 以季度为单位，如表-5）,如认为此项目可以结束风险管理则可申请再次分析，如风 险项目并未达到风险结束的标准或经再次分析并未达标则继续持续改进。表-3 某医院感染高风险项目一一 原因分析及措施拟定医院感染高风险项目原因分析整改措施表-4某医院医院感染高风险项目管理计划时间推进表医院感染高风险项目目标目标时限措施表-5 某医院医院感染高风险项目一一 （年第 季度）措施自评表医院感染高风险项目采取措施效果自评监督和检查：作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督 和检查（如表-6）。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）； 包括正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术被正确使用； 风险应对是有效的；确定监督和检查工作的责任。责任科室每季度对风险对象相关 科室、本科室及其他职