循环系统疾病概述和诊断要点

1、循环系统疾病概述和诊断要点循环系统概述美国, 冠心病死亡人数50万/年中国, 高血压患病人数1亿人概述心血管疾病治疗方法改进 心力衰竭患 人口寿命延长 病率升高 美国新增加患者 40万/年，65岁以上， 6%-10%受心衰困扰。恶性肿瘤，脑血管病，心脏病成为我国第三位死因。 2020年，心衰，脑卒中将成为全球第一位致死和致残原因。常见症状心悸：指病人自觉心慌、心跳的一种常见症状，多伴有心前区不适感(压迫感或疼痛感)生理性病理性心脏搏动增强：心律失常：心脏神经官能症：常见症状紫绀：皮肤及黏膜呈弥散性青紫的现象发生部位：皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、面颊、指/趾甲原因

2、：血中原血红蛋白增加：中心紫绀、周围性紫绀和混合性紫绀血中含有异常的血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症 第一节 心力衰竭定义心功能不全可分为无症状与有症状两个阶段。伴有临床症状的心功能不全称心力衰竭心衰可分为 慢性心力衰竭和急性心力衰竭也可以分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭CHF病因与发病机制CHF病因与发病机制诱因：1.发热发热时，代谢增加，加重心脏负荷；心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；内毒素直接损伤心肌细胞；若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。CHF病因与发病机制2.心律失常3.过度劳累或情绪激动4.妊娠分娩5.大出血等C

3、HF病因与发病机制发病机制：各种原因导致增加心率，增大心脏前负荷，收缩外周小血管，保证重要脏器血供归根结底机体代偿后表现失代偿，出现心力衰竭症状和体征临床表现临床表现1.左心衰竭 呼吸困难 最早最常见 咳嗽和咯血 劳累后夜间多发，严重端 坐呼吸 其他症状 疲乏无力临床表现2.右心衰竭 上腹部涨满 颈静脉怒张 水肿 还有什么？3.全心衰竭？实验室与特殊检查1.血清胆红素和AST可增高 BNP增高线检查 肺门血管影增粗 偶可见胸水3.超声心动图 LVEF治疗与预防要点1.积极防治病因诱因2.减轻心脏负荷 休息控制钠盐摄入 利尿剂，血管扩张剂 3.增强心肌收缩力 4.对症与并发症防治 抗感染，栓子溶

4、栓急性心力衰竭病因与发病机制 AMI 感染性心内膜炎 输液过多，严重缓慢性或快速(伴有基础病变） 收缩力突然减弱 瓣膜急性返流，进而导致急性肺水肿临床表现急性肺水肿 严重呼吸困难 强迫坐起 心源性休克 两肺湿罗音 严重导致晕厥，心脏骤停实验室与特殊检查X线心电图超声心动图血流动力学监测治疗与预防要点体位 吸氧镇静 吗啡快速利尿血管扩张剂 硝普钠洋地黄类药物解痉 氨茶碱 第二节 心律失常病因与发病机制各种器质性心脏病，冠心病，风心，心肌病，心肌炎多见还可见与电解质紊乱、麻醉、低温以及自主神经功能失调患者机制包括三个：折返、自律性改变、触发激动心脏电生理传导心律失常的分类按发生原理分类激动起源异常

5、激动传导异常心律失常的分类激动起源异常：窦性心律失常和异位心律异位心律包括各种期前收缩，心动过速（室上性与室性），房扑房颤以及室扑室颤心律失常的分类激动传导异常生理性传导障碍病理性传导障碍（SAB,AVB,WPW）心律失常的分类临床上还可按心律失常时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常按循环障碍严重程度和预后可分为：致命性、潜在致命性和良性心律失常三类 室颤属于哪一类？房性早搏？实验室与特殊检查1.最常用可以说是不可取代的检查心电图检查动态心电图 Holter 24小时不间断观测患者病情有创性电生理检查 优点能确诊，诱发并中止心律失常，缺点有创，较贵其他 如造影，放射性核素显影等治疗与预防要点

6、1.病因治疗2.药物治疗 所有的抗心律失常药物均有致心律失常的作用，所以应用时要权衡利弊。 抗心律失常药物分为四大类3.非药物治疗 如兴奋迷走N，电复律，电除颤，消融以及心脏起搏器治疗治疗与预防要点心脏骤停 ABC+ALS 气道+呼吸+循环 进一步生命支持 防治脑缺氧，脑水肿和急性肾衰竭，维持水电解质平衡，预防继发感染正常心电图第三节 原发性高血压原发性高血压概述高血压：是指动脉血压持续升高、伴或不伴心脏、脑、肾脏及血管器质性或功能性改变的全身性疾病。可以表现为单纯收缩压或舒张压升高，也可两者同时升高高血压病是常见的心血管疾病之一、与冠心病、脑血管疾病的发病密切相关，早期诊断和及时合理的治疗，

7、有利于减少冠心病和脑卒中的发生率概述高血压病有原发性和继发性两种原发性高血压指查不出明确发病原因的血压升高，此类病人约占全部高血压的95以上。多发生在中年以上的人，以脑力劳动者居多继发性高血压是其他疾病的一种症状，如肾脏、脑、血管及内分泌疾病可引起血压升高 原发性高血压18岁以上成人,未服抗高血压药物的情况下, SBP140mmHg 和/或 DBP90mmHg 为高血压患者SBP与DBP属不同级别时,应按两者中较高的级别分类患者既往有高血压史,目前正服抗高血压药,血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为高血压二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据流行病学高血压的发病与种族,居住

8、地理位置,社会环境,年龄,饮食结构,生活习惯等诸多因素有关西方发达国家的发病率明显高于发展中国家发病比例随年龄增加明显上升性别分析显示,44岁以前男性患病率明显高于女性,45-64岁两性相似,而65岁以后女性患者患病率明显升高城市患病率高于农村脑力劳动者高于体力劳动者我国高血压患病率 我国是高血压大国,现已有亿高血压患者。而人群高血压控制率仅为 近年来,农村患病率上升明显,城乡差别显著减少 患病趋势年青人较老年人增加更明显中国的高血压防治现状患病率高 致残率高死亡率高知晓率低 治疗率低控制率低 病 因遗传因素：多数高血压病患者有家族史。不同民族的患病率亦有一定的区别社会心理因素：包括职业、经济

9、状况、文化程度、生活习惯等饮食因素：摄人过多的钠盐及或饱和脂肪酸者，高血压的患病率高生活习惯：大量饮酒、吸烟及缺少体力活动也与高血压的发病有关。肥胖者高血压的患病率是正常体重者的2-6倍发病机制发病主要原因与高级神经活动障碍有关周围血管阻力和心输出最是影响血压的主要因素，任何增加外周阻力及/或心输出量的因素都可导致血压升高大动脉(主要指主动脉)的顺应性、循环血容量对血压亦有影响动脉血压 心排血量 周围血管阻力 心肌收缩力 循环血量小动脉口径 影响动脉血压的因素 遗传因素 + 多种后天环境因素 血压调节失常 平均动脉血压（BP）= 心排血量 总外周阻力 循环血容量、心率、心肌收缩力 心排量 阻力

10、小动脉结构，血管顺应性和舒收状态外周阻力 精神长期过度紧张、交感神经异常兴奋和儿茶酚胺活性增加 精神长期紧张大脑皮层兴奋、抑制平衡失调 交感神经活动增强 去甲肾上腺素释放作用于心肌-受体 心率增加、心缩力加强 心输出量增加 作用于血管-受体 小动脉平滑肌收缩 外周阻力增加 小动脉结构改变 血管平滑肌增殖、肥大，血管壁增厚 高血压 原发性高血压发病机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能增强交感神经兴奋 肾血管收缩 肾血流量减少 分泌肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 收缩血管 增加循环血管阻力 血压升高 醛固酮分泌 钠水潴留 血容量增加 交感神经节 去甲肾上腺素分泌 原发性高血压发病机制

11、 细胞膜遗传性的离子运转障碍：可能为某一或数个主要基因异常造成膜转运蛋白结构异常所致Na+-K+泵抑制Ca2+泵抑制小动脉管腔狭窄 Na+重吸收增加、排出减少 外周阻力增高血管壁平滑肌收缩 使细胞内Ca2+浓度增高Na+、水潴留 Na+-K+协同转运能力减退 血管壁平滑肌细胞内Na+增多 Na+外流减少血压上升原发性高血压发病机制 高胰岛素血症胰岛素抵抗 高胰岛素血症 促进肾小管对Na+的重吸收 血容量增多 血压升高 增加交感神经活性 改变细胞膜离子转运 心排血量和外周阻力增加 细胞内Na+、Ca2+浓度升高 原发性高血压发病机制早期无改变，持续及进展 小动脉改变，管壁增厚，管腔狭窄血管重构，

12、靶器官损害，促进动脉粥样硬化病理心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积 脑：脑出血、脑血栓 肾：肾衰血管：动脉痉挛、硬化、出血临床表现早期症状：头晕、头痛、心悸、失眠、紧张烦燥、疲乏等并发症：逐渐累及心、脑、肾器官，严重时可并发高血压性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外等病变。其危险性在于突然死亡或致残高血压急症：高血压急症急进型恶性高血压：多见于青年和中处男性。病情进展急剧，伴有重度视网膜病变和肾功能障碍高血压危象：在病程中全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，导致血压急骤上升高血压脑病：指血压突然或短期内明显升高的同时，出现CNS功能障碍辅助检查心电图：可见左心室肥大、劳损X线检查：主动脉迂曲延长、左室增大动态

13、血压监测：协助诊断、指导治疗化验检查：血尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、血电解质诊断标准高血压：SBP 18.7kPa(140mmHg) DBP 12.0kPa(90mmHg)确定高血压排除继发性高血压病分类、分级诊断要点高血压病分类、分级按血压水平分类：血压达到确诊高血压水平，并1级/轻度：舒张压多波动在90-100mmHg之间2级/中度：舒张压超过100 mmHg以上3级/重度：舒张压超过110-120mmHg按危险度分级：低、中、高、极高危四档依据：血压水平 + 危险因素 + 靶器官损害危险因素：吸烟,高脂血症,糖尿病,年龄60岁男性或绝经后女性,心血管病的家族史靶器官受损：心、脑、

14、肾损害的表现，周围动脉病变，眼底III级治疗原则将血压控制到一个适当的水平，消除高血压带来的种种不适感，保证患者的生活质量尽量减少高血压对心、脑、肾等重要器官的损害，并且逆转已经形成的损害治疗方案应尽量简便，易为患者接受，能够坚持长期治疗坚持治疗方法个体化的原则，要针对每个病人的具体情况，作出治疗方案提倡有病早治无病早防，强调医生与病人要密切配合治疗目标老年人至少降低血压至140/90mmHg中青年、糖尿病或肾病130/85mmHg防止或减少心、脑、肾脏并发症，降低病死率和病残率 高血压患者确定危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始 开始 监测血压及其他 监测血压及其他 药物治疗 药物治疗

15、危险因素36月 危险因素612月 SBP140或 SBP140 SBP150或 SBP150 DBP90 DBP90 DBP95 DBP95 开始药物治疗 继续监测随访 开始药物治疗 继续监测随访治疗流程危险因素胖子容易患高血压喜欢吃咸的人容易得高血压饮酒多的人容易得高血压精神长期紧张和性子急的人容易得高血压遗传因素约占30%老年人容易发生高血压非药物治疗合理膳食 钠盐、脂肪，补充钾和钙 减轻体重适量运动戒烟、限酒保持健康心理和乐观心态，提高自我防病能力，选择适当文化活动，提高生活质量药物治疗药物治疗原则从一种药物低剂量开始，以减少不良反应合理的联合用药可最大强度地降压减少不良反应使用一日一次

16、的长效降压药，以提高依从性，平稳降压，有利保护靶器官价廉、副作用小常用降压药物：利尿剂、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI (血管紧张素转换酶抑制剂) 、-受体阻滞剂、血管紧张素II受体阻滞剂预防定期看医生检查血压，最好自己学会量血压！按照医师指示吃药，不可自行增减药量吃低盐饮食者，菜中放的盐减少至原来的一半少吃肝、猪油等高脂肪食物，可适量吃瘦肉、豆腐等不要吃的太饱禁烟酒、防便秘保持正常体重，做适量运动，如体操、散步、伸腰等，须持续不断维持轻松的心情，凡事不急不躁，心平气和第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）冠心病分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死、缺血性心肌病猝死心绞痛定义：冠状动脉

17、供血不足，心肌急剧、暂时缺血缺氧所引起的临床综合征。特点：阵发性前胸压榨性疼痛男性多于女性，一般40岁以上左主干左旋支右冠左前降至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上病因与发病机制供血与心肌的需血之间发生矛盾 缺血，缺氧造成心肌内积聚过多的代谢产物 经过胸1-5交感神经节传至大脑产生痛觉。临床表现典型：胸骨体上段或中段压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧等，持续时间1-5分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。一般来说均有诱因，如劳累、受凉、情绪激动，发作时心率增快，面色苍白，血压升高实验室与特殊检查心电图24小时动态连续监测有些病人可进行CA治疗与预防要点1.发作时的治疗 休息，硝酸甘油或消心痛舌下

18、含服，很快能缓解。2.缓解期的治疗 避免过度劳累，饱食，戒烟戒酒，身边要备好药物治疗与预防要点药物：硝酸酯制剂，受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 中医中药治疗 其他如抗凝，抗血小板治疗不稳定型心绞痛 手术治疗可外科搭桥，也可PTCA+S急性心肌梗死严重持久的心肌缺血引起额心肌坏死，除了常规的血栓性闭塞导致，也可由冠脉痉孪导致病因与发病机制常规的由斑块破裂，出血，血栓形成导致。很多种因素均为导致急性心肌梗死的诱因2006年12月20日马季因心脏病逝世享年72岁古月先生66岁突发心肌梗塞侯耀文突然去世1 突发心脏病猝死2 终年59岁 英年早逝3 著名相声表演艺术家4 时间 2007年6月23日高秀敏女士46岁冠心病所引起的猝死临床表现1.症状 剧烈的胸痛 持续时间长，含服硝酸