疟疾定义、分类和治疗

1、疟疾定义、分类和治疗 船到郴州止 马到郴州死打摆子 重要事实疟疾是一种由寄生虫引起的威胁生命的疾病，通过受感染的蚊虫叮咬传播给人类。 2008年，疟疾导致近百万人死亡，其中大多数是非洲儿童。 疟疾可以预防和治愈。 疟疾可以使高发病率国家的国内生产总值下降1.3%。 来自无疟疾地区的无免疫力旅客在感染后病情特别严重。疟 疾（malaria) 疟原虫经按蚊媒介传播的常见寄生虫病。疟原虫 肝细胞内寄生、繁殖 红细胞内繁殖 红细胞周期性成批破裂 发病。临床特点：间歇性发作的寒战、高热、继以大汗而缓解，伴有脾脏肿大。 血病原学（Etiology) 寄生于人体疟原虫有四种:间日疟原虫（） 、恶性疟原虫（）

2、 、三日疟原虫（） 、及卵形疟原虫（） 。疟原虫生活史包括两个阶段，有两个宿主： 人体内 无性增殖（中间宿主） 按蚊体内 有性增殖（终末宿主）肝细胞内的发育： 子孢子随按蚊的唾液 人体经血约30min 肝细胞内转变成 裂殖体（裂体生殖） 恶性疟原虫56天， 间日疟8天 卵形疟9天，三日疟1112天成熟裂殖体 放出4万个裂殖子 一部分被巨噬细胞吞噬 一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作 疟原虫在人体内的发育阶段疟原虫在人体内的发育阶段 间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度上可能是多型性的 ： 速发型子孢子（12-20d） 迟发型子孢子 - 休眠子( 6M )疟原虫在人体内的发育阶

3、段红细胞内的发育: 裂殖子 红细胞内 小滋养体、大滋养休、裂殖体、裂殖子 被吞噬细胞消灭（大部分） 红细胞破裂 释出 裂殖子 侵犯其他红细胞（小部分） 继续无性增殖。 经过3-4代裂体增殖，部分裂殖子 发育 雌雄配子体按蚊蛰人随血液 蚊胃红细胞内的发育周期 间日疟与卵圆疟48小时三日疟72小时恶性疟36-48小时疟原虫在蚊体内的发育阶段蚊体内发育阶段： 配子 雌雄配子结合 合子 动合子 胃壁外层 囊合子 成熟后 孢子囊（内含许多子孢子) 逸出，穿过体腔 唾液腺，当蚊叮咬人时侵入 人体流行病学传染源：疟疾患者和带疟原虫者传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血以及母婴传播 平原区间日疟：中华按蚊 南方

4、、山区：微小按蚊 丘陵地区：雷氏按蚊 海南山林地区：大劣按蚊流 行 病 学人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型疟原虫之间无交叉免疫反复多次感染后，症状较轻或无症状 流行病学流行特征：热带亚热带温带间日疟流行区最广，恶性疟最严重夏秋季发病较多，热带、亚热带四季都可发病2005 Malaria Geographic Distribution发病机制红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血引起寒战、高热继之大汗的典型症状。由于红细胞的破坏，伴有贫血恶性疟疾侵袭各年龄的红细胞。三日疟疾侵袭老年的红细胞间日疟疾侵袭网织红细胞发病机制疟原虫进入人体后引起强烈的吞噬反应，单核巨

5、噬细胞系统显著增生，导致肝脾肿大症状的严重程度主要取决于血中疟原虫的数量。恶性疟发病机制疟疾可产生细胞毒物质 线粒体呼吸作用磷酸化作用障碍 代谢内分泌紊乱 激肽等释放 血管收缩内膜通透性增加 组织细胞缺氧功能减退临床表现平均潜伏期：间日疟、卵形疟13-15天，三日疟24-30天，恶性疟7-12天 典型发作：慢性疟疾：与：由迟发型子孢子所引起 特殊类型疟疾： 间日疟三日疟 卵形疟恶性疟复发再燃间日疟多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发热大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。 典型发作可分为四期: 123寒战期：突起畏寒、剧烈寒战、面苍白唇指发绀

6、，鸡皮样皮肤，脉细速，血压升高。初感畏寒，体温通常38；到寒战期末，可以升达3940初发患者，此期持续约1015分钟，反复发作后，则此期可渐增长达3045分钟。高热期：寒战开始后 体温迅速升至41颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，烦躁甚至谵妄严重者，可发生抽搐及昏迷一般持续26小时。大汗期：大汗淋漓，体温骤降自觉症状明显缓解，但十分倦乏此期约12小时间歇期：两次典型发作之间症状缓解，可有乏力初发时，可不规律，几天后呈典型间歇发作规律性：整个典型发作全程约610小时典型者常48小时发作一次，尤其复发时明显未经治疗者，在发作57次后，因产生一定免疫力，发作可自行停止，但红

7、细胞内仍有疟原虫。但免疫力短暂，2-3月后可再次发作影响因素：二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可每日发作，或呈不规则的发作疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作的规律性三日疟多无前驱症状发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。发作时，寒战期、高热期和大汗期症状划分明显大汗期退热较速，故易引起虚脱脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见 病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病。卵形疟前驱症状不明显常无恶寒、战栗，热度低，易自愈无明显贫血及脾大一般发作不到6次，就不再复发恶性疟前驱症状

8、常见发作时常有畏寒，头痛、恶心、呕吐热型多不规则，常先出现间歇性低热，继以弛张热或稽留热，一次发热可长达2036小时或更长，贫血及脾大出现早而明显常无明显间歇期，初发510天后，免疫力低下患者易演变为 凶险型疟疾 脑型超高热型 凶险型疟疾胃肠型 肺水肿型 凶险型疟疾脑型：最严重，主要发生于恶性疟疾症状类似脑炎及脑膜炎，表现为高热，头痛、不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。其发生与受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子有关。 进食不足、疟原虫发育消耗能量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌凶险型疟疾超高热型：体温迅速上升至42或

9、更高，持续不退患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或呈青紫色可数小时内死亡凶险型疟疾胃肠型：高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿凶险型疟疾肺水肿型：患者骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可发生 。慢性疟疾以间日疟及三日疟为多常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏力贫血加重脾脏肿大更明显且变坚硬。再 燃再燃：急性患者发作停止后，残存于RBC内的疟原虫，重新大量繁殖，在无新的感染下，

10、再次引起疟疾发作。四种疟原虫都可发生再燃。复 发复发：血液中的疟原虫全部被消灭，在无重新感染的情况下，经一段时间，疟疾症状又重新出现。恶性疟和三日疟无复发（无迟发型子孢子）间日疟和卵形疟可有复发。复发原因：迟发型子孢子引起。并 发 症黑尿热 （溶血尿毒综合征）疟疾性肾病 DIC、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全以及各种感染 黑 尿 热主要由于感染疟原虫患者红细胞中缺乏G-6-PD、疟原虫释放的毒素以及人体发生的超敏反应。诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗。急性血管内溶血，引起急性贫血与黄疸，严重者导致肾缺血及急性肾小管坏死急起寒战、高热、腰痛、呕吐、腹痛尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）尿中出现白

11、蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。疟疾性肾病急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭表现为水肿、高血压，尿中有蛋白质、红细胞、管型抗疟治疗和血透析治疗有效肾病综合征：三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差，对肾上腺皮质激素的反应也不好 实验室检查 Lab. Examination（一）血象 贫血白细胞正常或减少大单核细胞增多。（二）疟原虫检查 血涂片镜检法：仍是最常用、最可靠、最快速的疟疾病原学诊断方法，取外周血做薄片及厚涂片做姬姆萨染色镜检。厚片比薄片镜检率高10

12、倍，敏感度可达4-20个疟原虫/l。 口丫啶橙染色荧光镜检 骨髓穿刺涂片（3次外周血片阴性，又高度疑诊。）特异的DNA探针及PCR方法，适合多次外周血阴性者（符合率80%）。 疟原虫抗原捕捉法：用ELISA试验。恶性疟的组氨酸蛋白抗原（HRP- ）。 由于抗体产生于感染后2-3周，4-8周达高峰。检测抗体仅适合回顾性诊断及流行病学调查。间日疟血象1 环状体2滋养体3 裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞三日疟血象（集中视野）1 环状体2滋养体3 裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞恶性疟骨髓象（集中视野）1环状体2滋养体3裂殖体前期4雄配子体5雌配子体6早幼

13、粒细胞7晚幼红细胞 诊断 Diagnosis 流行病学资料 ：病前到过疫区、输血史。 临床表现： 周期性寒战、发热、出汗、间歇期 无症状。 反复发作者贫血 脾肿大 唇周疱疹 鉴别诊断 Differential Diagnosis普通疟疾需要鉴别的疾病： 败血症、伤寒和副伤寒、钩端螺旋体病、型肺结核、胆道感染、急性肾盂肾炎等。 病原学的确定是最重要的鉴别诊断方法。脑型疟疾需要鉴别的疾病： 流行性乙型脑炎 中毒性菌痢 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 黑尿热应与其他急性溶血性贫血相鉴别。 预 后间日疟与三日疟预后良好。 恶性疟可有脑型疟疾，其病死率高 黑尿热的病死率亦高。治 疗 治疗原则：应用抗疟药愈早

14、愈好适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性 疟患者，尽量避免采用氯喹b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用奎宁、伯氨喹啉等药物。力争根治，以免复发及转成慢性。重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意。 治 疗一般治疗：卧床休息 发冷期间注意保暖 高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食 吐泻明显者酌情输液治 疗对症治疗：控制溶血反应可用氢化可的松贫血严重者，可输血、铁剂及高蛋白饮食出现脑水肿或昏迷，应及时脱水抽搐、躁动适当使用镇静剂监测血糖，及时发现和纠正低血糖少尿无尿则按急性肾功能衰竭处理治 疗对氯喹敏感的疟疾发作治

15、疗（首选）氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服68h后再服第2、3日各再服总量对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用治 疗耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg 一次顿服2、磷酸咯萘啶：第一日两次口服，第2、3 日各。3、青蒿素：首剂1g，6-8小时后，第2、3日各。或蒿甲醚首剂300mg im,第2、3日各150mg以青蒿素为基本药物的联合治疗方法-推荐首选治 疗凶险型疟疾发作的治疗1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质10mg/kg ivgtt 4h滴完，继以基质5mg/kg ivgtt 2h滴完，日二次，总量25mg/kg2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mg ivgtt 4h，12h后可重复，清醒后改为

16、口服3、磷酸咯萘啶：4、青蒿琥脂：治 疗防止复发和传播的治疗伯氨喹：磷酸伯氨喹39.6mg QD,连服8天恶性疟服用2-4日杀灭配子体防止传播杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和休眠体预防和防止复发杀灭各种疟原虫配子体防止传播预 防 根治传染源：1、根治疟疾现症病人，健全疫情报告。氯喹伯氨喹联合治疗2、根治带疟原虫者12年内疟疾史者，高峰前月集体抗复发治疗，乙胺嘧啶8片连服2天，加伯氨喹2片连服8天。在稳定传播区中尚未形成对最严重疟疾病症免疫力的幼童。在全球疟疾死亡病例中，幼童占半数以上。无免疫力的孕妇。疟疾导致高流产率（感染恶性疟的孕妇流产率可高达60%），孕产妇疟疾死亡率高达10%至50。高传播区中具有半免疫力的孕妇。疟疾可以导致流产和低出生体重，尤其在第一胎和第二胎期间。据估计，每年由于妊娠期间感染疟疾导致20 万婴儿死亡。在稳定传播区中具有半免疫力的感染艾滋病毒的孕妇在各次怀孕中均面临较高的疟疾风险。胎儿已感染疟疾的妇女将艾滋病毒传给新生儿的风险也较高。感染艾滋病毒/艾滋病的人在感染疟疾之后面临较高的疾病风险。来自无疟疾区域的国