基础中医执业-儿科学20194全1、讲义

1、第六单元 心肝病证夜啼发病特点小儿白天能安静入睡，入夜则啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，称为夜啼。多见于新生儿及婴儿。病因病机本病主要因脾寒、心热、惊恐所致。脾寒腹痛是导致夜啼的常见病因。与鉴别 要点婴儿难以查明原因的入夜啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，而白天如常。临证必须详细询问病史，仔细检查身体，必要时辅以有关寒疝等疾病，以免贻误患儿病情。鉴别注意与不适、拗哭相鉴别。检查，排除外感发热、口疮、肠套叠、小儿夜间若哺食不足或过食，尿布潮湿未及时更换，环境及衣被过冷或过热，襁褓中夹有硬件异物等，均可引起婴儿不适而啼哭，采取相应措施后则婴儿啼哭即止。有些婴儿因不

2、良而致夜间拗哭，如夜间开灯、摇篮中摇摆、怀抱、边走边拍的等，注意纠正不良辨证论治辨证要点后啼哭可以停止。辨证重在辨别轻重缓急，寒热虚实。哭声响亮而长为实，哭声低弱而短为虚；哭声绵长、时缓时急为寒，哭声、延续不休为热；哭声惊怖、骤然发作为惊。婴儿夜啼以实证为多，虚证较少。治疗原则脾寒气滞者行气；心经积热者清心导赤；惊恐伤神者镇惊安神。分证论治脾寒气滞证证候：啼哭时哭声低弱，时哭时止，睡喜蜷曲，腹喜摩按，四肢欠温，吮乳无力，胃纳欠佳，大便溏薄，小便，面色青白，唇色淡红，舌苔薄白，多淡红。治法：散寒，行气止痛。代表方剂：乌药散合匀气散。心经积热证证候：啼哭时哭声较响，见灯尤甚，哭时面赤唇红，烦躁不宁

3、，身腹俱暖，大便秘结，小便短赤，舌尖红，苔，多紫。治法：清心导赤，泻火安神。代表方剂：导赤散。惊恐伤神证证候：夜间突然啼哭，似见异物状，神情不安，时作惊惕，紧偎母怀，面色乍青乍白，哭声时高时低，时急时缓，舌苔正常，脉数，色紫。治法：定惊安神，补气养心。代表方剂：远志丸。预防与调护要注意防寒保暖，但勿使衣被过暖。孕妇及乳母不可过食寒凉及辛辣热性食物，勿受惊吓。不要将婴儿抱在怀中睡眠，不通宵开启灯具，养成良好的睡眠。4.婴儿啼哭不止，要注意寻找原因，若能排除饥饿、过饱、闷热、寒冷、虫咬、尿布浸渍、衣被刺激等，则要进一步做系统检查，以尽早明确。汗证发病特点汗证是指小儿在安静状态下，正常环境中，全身或

4、局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证。多发生于 5 岁以内的小儿。病因病机小儿汗证的发生，多由体虚所致。其主要病因为禀赋不足，调护失宜。肺卫不固；营卫失调；气阴亏虚；湿热迫蒸。（脾常不足，积滞郁而生热）要点小儿在安静状态下及正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。寐则汗出，醒时汗止者，称为盗汗；不分寤寐而汗出过多者，称为自汗。3.排除因环境、活动等客观辨证论治辨证要点汗证多属虚证。及风湿热、结核病等疾病引起的出汗。自汗以气虚、阳虚为主；盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证，多汗以头颈胸背为主；营卫失调证，多汗而抚之不温；气阴亏虚证，汗出遍身而伴虚热征象；湿热迫蒸证，则汗出肤热。治疗原则：补虚

5、是其基本治疗原则。分证论治肺卫不固证证候：以自汗为主，或伴盗汗，以头颈、胸背部汗出明显，动则尤甚，神疲乏力，面色患感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气固表。代表方剂：玉屏风散合牡蛎散。营卫失调证证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身而抚之不温，畏寒恶风，不发热，或伴有低热，平时易疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。治法：调和营卫。代表方剂：黄芪桂枝五物汤。气阴亏虚证证候：以盗汗为主，也常伴自汗，形体消瘦，汗出较多，神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热、口干、手足心灼热，哭声无力，口唇淡红，舌质淡，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。治法：益气养阴。代表方剂：生脉散、当归六湿热迫蒸证。证候：汗出

6、过多，以额、心胸为甚，汗出肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，舌质红，脉滑数。治法：清热泻脾。苔代表方剂：泻。（以下两题共用备选）A.自汗为主，头部、肩背部明显 B.自汗为主，汗出遍身而不温 C.盗汗为主，手足心热D.自汗或盗汗，头部、四肢为多 E.盗汗为主，遍身汗出汗证肺卫不固的主症是正确A肺卫不固证证候：以自汗为主，或伴盗汗，以头颈、胸背部汗出明显，动则尤甚，神疲乏力，面色时易患感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气固表。代表方剂：玉屏风散合牡蛎散。汗证营卫失调的主症是，平正确B营卫失调证证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身而抚之不温，畏寒恶风，不发热，或伴有低热，倦，胃纳不振，

7、舌质淡红，苔薄白，脉缓。治法：调和营卫。代表方剂：黄芪桂枝五物汤。疲性心肌炎发病特点性心肌炎是由引起的以局限性或弥漫性心肌炎变为主的疾病。以神疲乏力、面色苍白、心悸、气短、肢冷、多汗为临床特征。本病发病以 310 岁小儿为多。病因病机内因：小儿素体正气亏虚；外因：温热邪毒侵袭。要点临床心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心脏扩大（X 线、超声心动图检查具有表现之一）。心电图改变。CKMB 升高或心肌肌钙蛋白（cTnI 或 c病原学依据确诊指标）阳性。自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由引起。（1）分离到。（2）用核酸探针查到核酸。（3）特异毒抗体

8、阳性。病原学依据参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系（1）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到4 倍以上。引起。，且恢复期同型抗体滴度较第一份升高或降低（2）病程早期患儿血中特异性 IgM 抗体阳性。（3）用核酸探针自患儿血中查到确诊依据核酸。1.具备临床断。依据 2 项，可临床为心肌炎。发病同时或发病前 13的证据支持诊2.同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为性心肌炎。性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床为3.凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或排除心肌炎。4.应排除风湿性心肌炎、性心肌炎、性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能症、性心肌

9、病、性心内膜弹力增生症、性传导阻滞、心脏神经功能异常、受体功能及药物引起的心电图改变。辨证论治辨证要点首先需辨明虚实；其次应辨别轻重。治疗原则治疗原则为扶正祛邪，清热解毒，活血化瘀，分证论治风热犯心证心阳，养心固本。证候：发热，低热绵延，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，头晕乏力，心悸气短，胸闷胸痛，舌质红，舌苔薄，脉数或结代。治法：清热解毒，复脉。代表方剂：银翘散。湿热侵心证证候：寒热起伏，全身肌肉酸痛，濡数或结代。治法：清热化湿，复脉。，腹痛泄泻，心悸胸闷，肢体乏力，舌质腻，脉代表方剂：葛根黄芩气阴亏虚证汤。证候：心悸不宁，活动后尤甚，少气脉细数或促或结代。，神疲倦怠，头晕

10、目眩，烦热口渴，不安，舌光，治法：益气养阴，代表方剂：炙心阳虚弱证复脉。生脉散。证候：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。治法：心阳，复脉。代表方剂：桂枝痰瘀阻络证龙骨牡蛎汤。证候：心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。治法：豁痰化瘀，通络。代表方剂：瓜蒌薤白半夏西医治疗失笑散。重症患儿应卧床休息以减轻心脏负担及减少耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者，应延长卧床时间，至少 36 个月。针对心肌治疗。大剂量维生素 C，100mg/kg，加入 10%葡

11、萄糖注射液 100150ml 静脉点滴，1 日 1 次。辅酶 Q10，1mg/kg，分 2 次口服。1，6二磷酸果糖，每次 100250mg/kg，静脉点滴，1 日 1 次。免疫抑制剂。重症患儿可用地塞或氢化可的松静脉滴注。出现心力衰竭，可用强心剂如地高辛或毛花苷丙（西地兰），剂量为常规量的 1/32/3，注意防止洋地黄。严重心律失常，选用心律平、慢心律等抗心律失常药。预防与调护1.增强体质，积极预防呼吸道、肠道。2.急性期应卧床休息，一般需休息 36 周，重者宜休息 6 个月1 年。待体温稳定 34 周，心衰控制，心律失常好转，心电图改变好转时，患儿逐渐增加活动量。3.患儿烦躁不安时，给予易

12、消化，少量多餐。忌食过于剂，尽量保持安静，以减轻心肌负担，减少耗氧量。饮食宜营养丰富而厚腻或辛辣之品，不饮浓茶。4.密切观察患儿病情变化，一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫，应立即采取各种抢救措施。注意力缺陷多动发病特点注意力缺陷多动症又称轻微脑功能综合征，是一种较常见的儿童时期行为性疾病。以注意力不集中，自我控制差，动作过多，情绪不稳，冲动床特征。，伴有学习，但智力正常或基本正常为主要临本病男孩多于，多见于学龄期儿童。发病与遗传、环境、产伤等有一定关系。病因病机病因：禀赋不足，或后天护养不当，外伤，病后，情志失调等。与鉴别要点多见于学龄期儿童，注意力涣散，上多于

13、女性。不集中，话多，坐立不安，在不该动的场合乱跑乱爬，喜欢做小动作，活动过度，做事粗心大意，不能按要求做事，经常忘事。3.情绪不稳，冲动，动作笨拙，学习成绩差，但智力正常。4.翻手试验、指鼻试验、指指试验阳性。鉴别正常顽皮儿童虽有时出现注意力不集中，但大部分时间仍能正常学习，功课作业完成迅速。能遵守纪律，上课一旦出现小动作，经辨证论治辨证要点即能自我制约而停止。本病以脏腑、阴阳辨证为纲。本病的本质为虚证，亦有标实之状，临床多见虚实夹杂之证。治疗原则以调和阴阳为治疗原则。心肾不足补益心肾；肾虚肝亢滋肾平肝；心脾气虚补益心脾。病程中见有痰浊、痰火、瘀血等兼证分证论治化痰、清热、祛瘀等治法。肝肾阴虚

14、证证候：多动难静，急躁易怒，冲动，难以自控，神思涣散，注意力不集中，难以，或有力欠佳、学习成绩低下，或有遗尿、腰酸乏力，或有五心烦热、盗汗、大便秘结，舌质红，舌苔薄，脉细弦。治法：滋养肝肾，平肝潜阳。代表方剂：杞菊地黄丸。心脾两虚证证候：神思涣散，注意力不能集中，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头，睡眠不实，力差，伴自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。治法：养心安神，健脾益气。代表方剂：归脾痰火内扰证甘麦大枣汤。证候：多动多语，烦躁不宁，冲动不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质治法：清热泻火，化痰。，难以制约，腻，脉滑数。多变，注意力不集中，胸中烦热，懊（忄

15、农）代表方剂：汤。发病特点主要表现为不、无目的、反复、快速的一个部位或多部位肌群运动和，并可伴发其他行为症状，包括注意力不集中、多动、自伤和强迫等。起病在 212 岁之间，发病无季节性，男孩较约高 3 倍，病程不一，可自行缓解或加重，如长期持续，可成为慢性神经。病因病机本病病因是多方面的，与禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、情志失调等有关，多由五志过极，风痰内蕴而。病位主要在肝，与心、脾、肾密切相关。肝风内动是本病的主要病理特征。病机：五志过极，风痰内蕴（气要点、脾虚痰聚、阴虚风动）。1.起病在 212 岁，可有疾病后及情志失调的诱因，或有史。2.不的眼、面、颈、肩及上下肢肌肉快速收缩，以固定方

16、式重复出现，无节律性，入睡后。在时，可出现异常的发音，如咯咯、咳声、声或粗言秽语。3.能受意志遏制，可暂时不发作。4.病状呈慢性过程，但病程呈明显波动性。5.检查多无特殊异常，脑电图正常或非特异性异常。智力测试基本正常。辨证论治辨证要点本病以八纲辨证为主，重在辨阴阳虚实。其标在风火痰湿，其本在肝脾肾三脏，尤与肝最为密切。往往三脏合病，虚实并见，风火痰湿并存，变异多端。治疗原则：以平肝息风为基本原则。分证论治气证证候：面红耳赤，烦躁易怒，皱眉眨眼，张口歪嘴，摇头耸肩，发作频繁，有力，口出异声秽语，大便秘结，小便短赤，舌，脉弦数。治法：清肝泻火，息风镇惊。代表方剂：清肝达郁汤。脾虚痰聚证证候：面瘦

17、，不振，胸闷作咳，喉中声响，皱眉眨眼，嘴角，肢体动摇，发作无常，脾气乖戾，夜睡不安，纳少厌食，舌质淡，苔白或腻，脉沉滑或沉缓。治法：健脾化痰，平肝息风。代表方剂：十味阴虚风动证汤。证候：形体消瘦，两颧，五心烦热，性情急躁，口出秽语，挤眉眨眼，耸肩摇头，肢体震颤，睡眠不宁，大便干结，舌质红绛，舌苔光剥，脉细数。治法：滋阴潜阳，柔肝息风。代表方剂：大定风珠。惊风惊风是小儿时期常见的急重病证，临床以、神昏为主要症状。惊风是一个证候，可发生在许多疾病之中，以 15 岁的儿童最高，一年四季均可发生。临床抽搐时的主要表现可归纳为八种，即搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视，古人称之为惊风八候。急惊风发病特点：急

18、惊风为痰、热、惊、风四证俱备，临床以高热、抽风、神昏为主要表现，多由外感、内蕴湿热和暴受惊恐而要点。1.多见于 3 岁以下婴幼儿，5 岁以上则逐渐减少。2.以四肢、颈直、角弓反张、神志为主要临床表现。3.有接触疫疠之邪或暴受惊恐史。4.有明显的疾病，如感冒、喘嗽、疫毒痢、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎等。中枢神经系统者，神经系统检查病理反射阳性。5.必要时可做大便常规、大便细菌培养、血培养、脑脊液等检查，以协助辨证论治。辨证要点：辨表热、里热；辨痰热、痰火、痰浊；辨外风、内风；辨外感惊风；辨轻重。治疗原则急惊风的主证是热、痰、惊、风，治疗应以清热、豁痰、镇惊、息风为基本原则。分证论治风热动风证证

19、候：起病急骤，发热，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，随即出现烦躁、神昏、惊风，舌苔薄白或，脉浮数。治法：疏风清热，息风定惊。代表方剂：银翘散。气营两燔证证候：多见于盛夏之季，起病较急，壮热多汗，头痛，烦躁嗜睡，口渴便秘，舌，脉弦数。病情严重者高热不退，反复治法：清气凉营，息风开窍。代表方剂：清瘟败毒饮。，神志，舌腻，脉滑数。邪陷心肝证证候：起病急骤，高热不退，烦躁口渴，谵语，神志脉数。治法：清心开窍，平肝息风。代表方剂：羚角钩藤汤。湿热疫毒证证候：持续高热，频繁抽风，神志，谵语，腹痛滑数。治法：清热化湿，解毒息风。，反复，两目上视，舌质腻，大便黏腻或夹脓血，舌质腻，脉代表方剂：惊恐惊风证解毒汤。

20、证候：暴受惊恐后惊惕不安，身体战栗，喜投母怀，夜间惊啼，甚至惊厥、抽风，神志不清，大便色青，脉律不整，紫滞。治法：镇惊安神，平肝息风。代表方剂：琥珀抱龙丸。其他疗法针灸疗法：体针、耳针推拿疗法西医治疗：尽快控制惊厥发作，同时积极寻找，确定发热的原因，退热和抗同时进行。西医治疗尽快控制惊厥发作，同时积极寻找，确定发热的原因，退热和抗同时进行。1.退热 物理降温，用退热贴或冷湿毛巾敷额头处，过高热时头、颈侧放置冰袋。药物降温，安乃近滴鼻，或用每次 12mL 肌内注射。2.抗惊厥 地西洋（安定），每次 0.30.5mg/kg，最大剂量不超过 10mg，静脉缓慢注射，惊厥止则停用，注射过程中注意防止呼

21、吸抑制。5%水合氯醛 1mL/kg，保留灌肠；或用肌内注射。比妥钠，每次 810mg/kg，3.预防脑损伤 减轻惊厥后脑水肿。惊厥持续 30 分钟以上者，给予吸氧，并用葡萄糖 1g/kg 静脉注射；或用 20%甘露醇 12g/kg，于 2030 分钟内快速静脉滴注，必要时 68 小时重复 1 次。慢惊风发病特点慢惊风来势缓慢，病因病机无力，时作时止，反复难愈，常伴、瘫痪等症。脾胃虚弱；脾肾阳衰；阴虚风动。要点1.具有反复、长期泄泻、急惊风、解颅、佝偻病、初生不啼等病史。2.多起病缓慢，病程较长。症见面色苍白，嗜睡无神，脉细无力。无力，时作时止，或两手颤动，筋惕肉瞤，3.根据患儿的临床表现，结合

22、血液生化、脑电图、脑脊液、头颅 CT 等检查，以明确病。辨证论治辨证要点慢惊风病程较长，起病缓慢，神昏、肝、肾及阴、阳。治疗原则症状相对较轻，有时仅见手指蠕动。辨证多属虚证，继辨脾、慢惊风一般属于虚证，有虚寒和虚热的区别。其治疗应以补虚治本为主：分证论治脾虚肝亢证脾，逐寒，育阴潜阳，柔肝息风。证候：萎靡，嗜睡露睛，面色萎黄，不欲饮食，大便稀溏，色带青绿，时有肠鸣，四肢不温，抽搐无力，时作时止，脉沉弱。治法：脾，缓肝理脾。代表方剂：缓肝理脾汤。脾肾阳衰证证候：，昏睡露睛，面白无华或灰滞，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷，溲清便溏，手足蠕动震颤，舌质淡，苔薄白，脉沉微。治法：温补脾肾，回阳救逆。代表方

23、剂：固真阴虚风动证逐寒荡惊汤。证候：疲惫，形容憔悴，面色萎黄或时有，虚烦低热，手足心热，易出汗，大便干结，肢体拘挛或强直，时轻时重，舌绛，苔少或无苔，脉细数。治法：育阴潜阳，滋肾养肝。代表方剂：大定风珠。预防与调护1.加强体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。2.积极治疗病，尤其要防止急惊风反复发作。3.发作时，切勿强行牵拉，以防伤及筋骨。4.对于长期卧床的患儿，要经常改变考点，勤擦澡，多，防止发生褥疮。（以下两题共用备选A.大定风珠 B.十全大补汤 C.缓肝理脾汤 D.固真汤E.逐寒荡惊汤）治疗慢惊风之脾虚肝亢证，应首选正确C脾虚肝亢证证候：萎靡，嗜睡露睛，面色萎黄，不欲饮食，大便稀溏，色带青绿

24、，时有肠鸣，四肢不温无力，时作时止，脉沉弱。治法：脾，缓肝理脾。代表方剂：缓肝理脾汤。治疗慢惊风之阴虚风动证，应首选正确A阴虚风动证证候：疲惫，形容憔悴，面色萎黄或时有，虚烦低热，手足心热，易出汗，大便干结，肢体拘挛或强直，时轻时重，舌绛，苔少或无苔，脉细数。治法：育阴潜阳，滋肾养肝。代表方剂：大定风珠。痫证发病特点痫证是以突然仆倒，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，肢体醒，醒后一如常人为特征，具有反复发作特点的一种疾病。本病多发生于 4 岁以上的儿童，男女之比为（1.11.7）：1。，惊掣啼叫，喉中发出异声，片刻即病因病机顽痰内伏；暴受惊恐；惊风频发；外伤血瘀。与鉴别要点1.主症：猝然仆倒，不省人事。四肢，项背强直。口吐涎沫，牙关紧闭。目睛上视。瞳仁散大，对光反射迟钝或2.反复发作，可自行缓解。急性起病，经救治多可恢复，若日久频发，则可并发健忘、痴呆等症。病发前常有先兆症状，发病可有诱因。脑电图表现异常。主症中有、，并具备 2、3 两项条件者，结合先兆、诱因、脑电图等方面的特点，即可确定鉴别。惊风 急惊风急性起病，以高热、神昏、抽风为主要表现；慢惊风则来势缓慢，弱的明显征象。无力，有体质羸痫证一般无发热，有反复发作史，发时辨证论治辨证