医院感染管理、消毒隔离制度

1、第八节 医院感染管理与消毒隔离制度医院感染管理委员会会议制度一、医院感染委员会会议定期由分管院长主持召开。医院感染委员会成员、预防保健科 成员参加。二、根据医院感染管理的实际情况，一般每季度或半年一次，遇有特殊问题随时进行。三、预防保健科负责通知参加会议人员、会议时间，并作好记录。四、感染管理委员会会议主要内容：.依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。.根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的扩建、 改建和新建，提出建设性意见。.对医院感染管理委员会拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考 评。.解决和处理有关医院感染管理方面的

2、重大事项。医院感染管理工作制度在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。一、制定医院感染管理计划，并组织实施。二、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。三、定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。四、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按时上报。五、协调各科室医院感染控制各项工作。六、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施, 及时上报医院感染管理委员会。七、定期汇总医院各临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科 室反响，供临床选用抗生素参考。八、开展医院感染的在职教育。九、开展医院

3、感染的专题研究。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作电动机严格遵守无 菌操作规程。三、无菌器械窗口器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温 计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要 专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须水洗后再用，病人被褥要定 期更换消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先

4、进行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥 洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的 排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使 用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒 隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查 和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接

5、触不同病种时, 应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被 服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无 菌操作原那么。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或作消毒液喷 雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物 品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用

6、物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进 行清洗、灭菌。传染病消毒隔离措施一、传染病室消毒隔离要求L传染病人应按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听 诊器、抹布等。2,传染病区内有清洁区、半污染区和污染区的划分。.传染病区使用的票证、检查单、病人用物及其它用物均要消毒后才能送出病区。.使用后的一次性塑料空针、输液器等应集中送燃烧处理。.注射、输血、输液器具使用后，要先浸泡消毒，再送供应室处理。.各类病人在各自指定的范围内活动，严格探视和陪伴制度。二、各种污染对象的常规消毒方法L地面、墙壁、门窗：对有细菌繁殖体和病毒污染，用0.2-0.5%过氧乙酸溶

7、液，1000-2000mg/L有效氯消毒剂 溶液喷雾。泥土墙吸液量为150-300ml/m2,水泥墙、石灰墙、木板墙为100 nil/m2,对上述 各种墙壁喷洒的消毒剂溶液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾一次，喷药量为 50-300 ml/m2,待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾一次。对上述各种方式的消毒处理, 作用时间应不少于30分钟。.空气：房屋经密闭后，对细菌繁殖体的污染，每立方米用15%过氧乙酸溶液7nli (lg/m3),对 细菌芽胞的污染每立方米用20 ml (3g/m3),放置陶瓷或玻璃器皿中加热蒸发，熏蒸2小 时，即可开门窗通风。或以2%过氧乙酸溶液(8g/m3)气溶

8、胶喷雾消毒，作用3060分钟。.衣服、被褥：被细菌繁殖体和病毒污染时，耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30分钟，或用流通蒸汽 消毒30分钟，或用250-500mg/L有效氯消毒剂溶液浸泡30分钟；不耐热的毛巾、毛毯、被 子、化纤尼龙制品等，可采取过氧乙酸熏蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂室内，密闭门 窗，糊好缝隙，每立方米用15%过氧乙酸7 ml （lg/m3）；对细菌芽胞的污染也可采用过氧 乙酸熏蒸消毒。.病人排泄物、呕吐物和分泌物：对稀薄的排泄物，每1000 mg/L可加漂白粉50g或20000mg/L有效氯消毒剂溶液2000 mg/L,搅匀放置2小时；对无粪的尿液，每1000 ml加入漂白粉

9、5g或次氯酸钙1. 5g或 10000mg/L有效氯消毒剂溶液100 ml混匀，放置2小时。对成形粪便不宜直接使用含氯消 毒干粉消毒。可用20%漂白粉乳液（含有效氯5%）或50000mg/L有效氯消毒剂溶液2份加于 1份粪便中混匀后，作用2小时。餐具:首选煮沸消毒15-30分钟，或流通蒸汽消毒30分钟。也可用0. 5%过氧乙酸溶液浸泡30 分钟后，再用XX洗净。食物：瓜果、蔬菜类可用0. 2-0. 5%过氧乙酸消毒溶液浸泡10分钟，世界形势用12mg/L臭氧 水冲洗60-90分钟。病人的剩余饭菜要再食用，煮沸30分钟，或用20%漂白粉乳剂，或 5000mg/L有效氯消毒剂溶液浸泡消毒2小时后处

10、理。盛排泄物或呕吐物的容器：可用2%漂白粉澄清液或0. 5%过氧乙酸溶液浸泡30分钟。浸泡时消毒液要漫过容器，以 使内外都到达消毒目的。家用物品、家具、玩具：可用0. 2-0. 5%过氧乙酸溶液或1000-2000mg/L有效氯消毒液进行浸泡、喷洒或擦拭消 毒。布制玩具尽量作燃烧处理。纸张、书报；可采取过氧乙酸或环氧乙烷气体熏蒸。无应用价值的纸张、书报燃烧。.手与皮肤：可用0.5%碘伏溶液（含有效碘5000mg/L）涂擦，作用3分钟。也可用75%乙醇溶液 浸泡3分钟。必要时，可用0.2%过氧乙酸溶液浸泡或擦拭。H.病人尸体：对鼠疫、霍乱和炭疽病的尸体用0.5%过氧乙酸溶液浸泡的布单严密包裹，口

11、、鼻、耳、 肛门、阴道要用浸过0.5%过氧乙酸的棉球堵塞，然后尽快火化。.动物尸体：因鼠疫、霍乱和炭疽、狂犬病等死亡的动物尸体，一经发现立即深埋或燃烧。并应向死 亡动物周围喷撒漂白粉进行消毒。.运输工具：车、船内外外表和空间，可用0.5%过氧乙酸溶液或1000mg/L有效氯消毒剂溶液喷洒至 外表湿润，作用60分钟。密封空间，可用过氧乙酸溶液熏蒸消毒。对细菌繁殖体污染，每 立方米用15%过氧乙酸溶液7 ml (lg/m3),对细菌芽胞的污染每立方米20 ml (lg/m3), 熏蒸消毒2小时。对密闭空间还可用2%过氧乙酸进行气溶胶喷雾，用量为8nli (lg/m3)作 用60分钟。.厕所：厕所四

12、壁和地面应定期进行消毒。粪坑内的粪便可按粪便量的1/10加漂白粉消毒。根 据情况，亦可先用其他含氯消毒剂干粉或溶液处理，但均须使最终有效氯浓度不少于20000 mg/L,搅匀,作用12-24小时。.垃圾:可燃物质尽量燃烧，或喷洒含有效氯10000 mg/L的含氯消毒剂溶液，作用60分钟以上, 消毒后深埋。病房消毒隔离制度一、新入院病人(除急、重病人外)，必须24小时内完成卫生处理(洗澡、剪指甲、 更换衣服)。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔 离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死

13、亡后要进 行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消 毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化 学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消 毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室 必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、 便痕迹。每出院一个病人要更换一次。六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。七、病

14、室内耍保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒12次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂 溶液池内（无水池病房放置塑料桶）浸泡30分钟后再用。注射室消毒隔离制度一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原那么，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴 口罩。二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必 须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒,每月监测一次，细菌总数不超过8个/cm o四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分

15、钟，保持室内空气新 鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/n?。五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。六、消毒镶子及窗口应配套使用，每周更换消毒及容器二次。七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。八、翻开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明 显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌 操作原那么。三、治疗室应湿式清扫，

16、清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾 等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500/n?。四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日 期。翻开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、各种治疗注射应一人一针一管（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡 在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镣子，镶子与消毒容器应配套使用，一 容器一器械，并浸泡在1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HbsAg

17、( + )病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实 行“双消毒”。监护室消毒隔离制度监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感染。一、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。二、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其它传染 病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。三、每班用1： 200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培 养一次。四、每日检查种类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。五、种类穿刺导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保存穿刺管期间，每日用0.75% 碘酊消毒后以无菌纱布履盖

18、。六、各类输液胶管，引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰导管、导尿管使用一次后均集 中双消毒再用。七、呼吸机管道以1： 200的“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用呼吸机时，将其导 管清洗干净，凉干备用。八、严格交接班，保持室内整齐、清洁，物品归原，账物相符。九、当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。十、保护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工 作。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不 得

19、与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要 求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量用浸泡消毒 的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌工程进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十

20、一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、 消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/n?。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期那么不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。四、已翻开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷 料室。五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过 500个/n?,以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专人负责，物品充足

21、可靠，翻开的肠线浸泡于75%酒精中，30分钟后 使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。特殊感染病人手术间的处理规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出 须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式清扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或燃烧。七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡、脱下污染

22、衣服、换鞋更衣后方可外出。八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手 面培养，细菌总数8个/cm。产房消毒隔离制度一、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底 消毒，对空气物品外表，每月作细菌监测，并记录。物品外表细菌少于8个/cm,空气培养 应少于500个/m)二、每日通风两次，每日紫外线照射一小时，紫外线强度每季度监测一次，有记录。三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把擦地面2次。四、拖把、抹布分区专用，设有标志。五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用

23、品，非一次性的用后应用杀菌剂浸泡，刷洗凉干 再用。七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。八、持物筒、持物镶、敷料罐、器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌并更 换消毒液。九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须具有灭菌日期。十一、餐具每次使用后应清洗、消毒，方可使用。十二、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。十三、病人便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用。新生儿室消毒隔离制度一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式清扫, 卫生工具应分清洁区

24、、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标志。室内不得有蚊、蝇、蚂 蚁、嶂螂、老鼠等。二、正常新生儿室每日通风2次，每次15-20分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24-26,湿度为55%-66%之间。三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射），每月进行空气培养, 细菌总数不超过500个/m3。四、新生儿被服、尿布、洗澡、手术等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消 毒处理后，方可使用。五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次哺奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、 双手。喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。七、

25、新生儿室注射器，宜推广用一次性注射器。八、新生儿暖箱每周二次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃一次。九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置并设置清洁与污染两 个窗口。消毒后的物品要有标志，并注明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未到达效果时，应即时维修找 出原因，对维修工作要有记录。四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消

26、毒人员签字后方可领用。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内 存放1:200的“84”消毒溶液,每日更换一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随 即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有 污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送 燃烧炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾

27、处理。六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设 物及门窗、四壁，应经常用1:200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放 仪器和就餐。口腔科消毒隔离制度一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒；未经消毒的器械, 不准给第二个人使用。二、污染的敷料、棉球、每日进行燃烧。三、病人用的漱口杯每用一人次后，要用1:200的“84”消毒溶液，浸泡30分钟后方 可再用。检验科、实验室消毒隔离制度一、采血要做到一人一针。二、化验室验剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂桶内消毒，经无害化处理后方可遗 弃。防止废水污染受害。三、采、验血及吸血管玻

28、璃器材使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。四、检验台及室内陈设物品，要以常用1:200的“84”消毒溶液拭布进行清擦。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡行根灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消 毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行 双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/lA并做好记录。洗衣房消毒隔离制度一、清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。十、监督进入医院的

29、一次性卫生用品、消毒药械的购置，查验，并定期监测消毒效果和 用后的处理情况。院内感染管理制度一、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病 防治法实施细那么及消毒管理方法的有关规定。二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。三、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医 院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。五、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗

30、室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。七、建立合理使用抗菌药物的管理方法。院内感染控制在职教育制度一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。二、定期举办院内感染控制学习培训，加强有关院内感染的基础知识的学习。每年不少 于两次。三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌 操作技术比赛。四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、产房、婴儿室，供应室无菌间、治疗室、换药室的 空气细菌，每月监测一次二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对

31、各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体外表和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二小时，再进行清 洗。被褥要进行高压消毒。三、收回的废料，每次要有消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱 扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污被服的工作人员，必须 穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、医院感染管理委员会

32、成员按照有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储 存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。三、采购应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采 购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关规定进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，并按要求 登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、考前须知，掌握消毒灭菌药 剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医 院感染管理委员会成员予以处理。六、凡

33、检查发现消毒灭菌的名称、浓度、时间及标识不清等，一律不准发放和领用，否 那么将追究当事人的责任。医疗污物消毒回收管理制度根据卫健委新版消毒技术规范中医疗卫生机构污物的处理管理规定，本院制定医疗 污物的消毒回收管理制度如下。一、明确分类标准（-）生活垃圾：指在医疗卫生机构的管理、建筑物的维修中产生的废弃物，按城市垃 圾处理原那么进行处理。（二）感染性废弃物：指可能有病原菌（细菌、病毒、寄生虫或真菌）污染的废弃物。 如：1 .传染病人手术后的废弃物（如组织、污染的材料等）。2,传染病房的废弃物（如排泄物、手术或感染伤口的敷料、严重污染的衣物），及传染 病人血透析产生的废弃物等。.使用过的一次性注射

34、器、输液器、输血器及各种管类等医疗废弃物。.实验室所用的菌落及病原培养基和保菌液等。以上处理须就地进行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡进行消毒处理。（三）病理性废弃物：包括组织、器官、局部躯体、死胎、血液、体液。（四）污染的锋利物（锐器）：包括各种注射针头、解剖刀、手术刀、手术锯、碎玻璃 及手术钉等。（五）药物性废弃物：包括过期、被淘汰、压碎或污染的药品、疫苗、血清。（六）遗传毒性废弃物：包括已明确的抑制细胞的药物，化学或放射治疗病菌的呕吐物、 尿或粪便、细胞毒性物、用于肿瘤的化疗及器官移植、免疫抑制剂。（七）化学性废弃物：在诊断、试验、清洁、管理、消毒过程中产生的具有毒性、腐蚀 性、易燃

35、性、反响性或遗传毒性的固体、液体、气体如甲醛、摄影用剂、有机化合物等。（八）放射性废弃物：包括被放射性核素污染的固体、液体和气体。二、污物分类收集规定（一）黑色袋装生活垃圾。（二）黄色袋装医疗垃圾（感染性废弃物）。（三）特殊标志（红色）袋：装直接燃烧的污物、放射废弃物及其他特殊的污物。（四）各科所有污物每天或装满3/4由专人负责清运并记录。各种收集污物的溶器应防 渗漏。（五）锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥平安地置入存放锐器容器中。高危病 区的医疗污物应用双层污物袋密封运送。（六）放射性废弃物应存放在适当的容器中防止扩散。（七）污物收集后运往指定地点，有害废弃物和普通垃圾分开存放，存放地

36、应有冲洗和 消毒设施，最好加盖，并有明确标识。由相关责任人分类按医疗垃圾无害化处理的程序进行 处理，并作记录。三、感染性废弃物的消毒处理要求（-）液体污物：主要指患者吃过的乘饭乘菜、排泄物、呕吐物等。.加1/5量的漂白粉或有效的含氯消毒剂搅匀后作用2H,倒入厕所。.特殊传染病人的排泄物、呕吐物按传染病人相关管理原那么进行处理。（二）固体污物：.无利用价值的可燃物，采用燃烧处理。.非可燃物应先消毒，可选用含有效氯500MG/L1000MG/L或0. 5%过氧已酸消毒处理。 然后根据物品的利用价值，送回收部门无害化处理。（三）感染病人污物的处理：.病人的粪便加2倍量的1020%漂白粉液或有效含氯消

37、毒剂；呕吐物加1/5量干漂白 粉或有效含氯消毒剂，搅拌后加盖作用2H再倒入厕所。.传染病人的污物按相关传染症病人污物的消毒处理方法进行处理。.无经济价值的可燃物采用燃烧处理。（四）一次性使用注射器、输液器、输血等用品的处理：.一次性使用的注射器、输液器和输血器、及各种管类等物品必须就地进行消毒毁形, 由本院专人回收集中作无害化处理（送定点回收或燃烧），严禁出售给其他非指定单位或随 意丢弃。.一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋由专人送焚 烧房直接燃烧。不能采用燃烧方法的，必须先用含有效氯2000MG/L的消毒液浸泡60分钟（针 筒要翻开）后，方可毁形由专人回收送无害

38、化处理。.一次性使用输液器使用后剪下针头部份，浸泡于含有氯1000MG/L的消毒液浸泡60 钟以上，分别放入专用收集袋送无害化处理。.使用一次性注射器先毁形后，浸泡于含有效氯1000MG/L60分钟以上再回收，没有接 触人体的一次性使用注射器毁形后即可回收送无害化处理。.明确没有污染的一次性使用的医疗用品，如输液袋（瓶）、配药针等，使用后不需浸 泡消毒，只要毁形后即可回收送无害化处理。（五）放射性废弃物的处理.存放要求：（1）盛放固体废弃物的容器应在里面衬以耐用的透明塑料袋，可以用胶带或加热密封。（2）液态废弃物应根据废弃物的化学和放射性质、体积、处理和贮存方法选择合适的 容器。（3）衰竭的放

39、射源应保存在防护层下。.放射性废液：（1）使用放射性核素量比拟大、产生污水比拟多的核医学单位，必须有废水专用处理装置或分隔污水池，以存放和排放废水。（2）产生放射性核素废液而无废水池的单位，应将废液注入容器存放10个半衰期后， 排入下水道系统。如废液含长半衰期核素，可先固化，然后按固体放射性废物进行处理。（3）放射性浓度不超过l*104Bq/L的废闪烁液，或仅含有浓度不超过1 X 105Bq/L的 3H或14C的废闪烁液，可按一般废弃物进行处理。（4）对接受放射性药物进行治疗的病人的排泄物应实施统一收集、处理。对专用化粪 池内的排泄物，应贮存10个半衰期后排入下水道系统；对无专用化粪池的单位，

40、应为病人 提供具有辐射防护性能的尿液、粪便收集器，最初几天的收集物存放10个半衰期后作一般 废弃物处理；对收集含有1311病人排泄物时，必须同时加入NaOH或10%KI溶液后密封存放 待处理。（5）对同时含有病原微生物的病人排泄物，应备有专用容器单独收集，经存放衰变、 消毒处理后，排入下水道系统。.固体废物的处理（1）废物袋、废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、 核素种类、比活度范围和存放日期的说明。（2）内装注射器及碎玻璃等物品的废物袋应附加外套。（3）焚化可燃性固体废物必须在具备燃烧放射性条件的焚化炉内进行。（4）同时污染有病原微生物的固体废物，必须先消毒，然后按

41、固体放射性废物进行处 理。（5） GBq量级以下且失去使用价值的废弃密封放射源，必须在具备足够外照射屏蔽能 力的设施里存放、待处理。（6）比活度小于或等于7.4X104Bq/Kg的医用废物，或废物经衰变比活度小于7. 4义 104Bq/Kg以下后，即可按一般废弃物进行处理。（7）如果可能的话，将废弃的密封放射源退换给供应商，或向当地环境保护部门提出 申请，要求处置放射源。（六）锋利物的处理.锋利物品应尽可能焚化，可以和其他感染性废弃物一起焚化处理。.经过焚化或其他消毒处理后，其残渣可以在医院内平安填埋。（七）遗传毒性废弃物的处理.返还给供应商；.高温焚化：应采用双室热解焚化炉，最高温度应到达1

42、200C以上。.对环磷酰胺、异环磷酰胺、硫酸XX新碱等可采用化学降解法。.可封存或使之自动失效的方法处理。(八)药物性废弃物的处理.对小量药物性废弃物与感染性垃圾一起焚化处理。.对大量药物性废弃物首选焚化；也可封存后在卫生填埋点处置。静脉注射液可排入下 水道；玻璃安甑不能焚化处理，可以先压碎，然后与锋利物品一起处理。(九)化学性废弃物的处理.一般的化学性废弃物，如糖、氨基酸和特定的盐类，可以与普通垃圾一起处置，或者 排入下水道。.少量的危险化学性废弃物，如包装内的残留化学物，可采用焚化、封存或填埋处理。.大量的危险化学性废弃物，可返还给供应商；可燃性的采用焚化处理(含大量卤代有 机溶剂的不能焚

43、化处理)；也可采用化学法处理；但不能排入下水道系统，也不能采取封存 或填埋方法处理。附：常见传染病人的污物处理要求.腹泻病人污物的消毒处理(1)病人的粪便加2倍量10%20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，粪便和呕吐物，加含有效氯20000 mg/L的消毒液搅匀后加盖作用2h,再倒入厕所、或 0.5%过氧乙酸浸泡30min,搅匀后加盖作用2h,再倒入厕所。(2)伤寒病人的尿液每100ml加漂白粉3g,搅匀后加盖，作用2h。(3)患者使用过的便器用1%漂白粉上清液、含有效氯2000 mg/L的消毒液、0. 5%过氧 乙酸浸泡30min。.病毒性肝炎病人污物的消毒处理(1)排泄物、呕吐物按3

44、. 15.5.3 (1)处理，但作用时间加倍。(2)尿液按3. 15.5.3 (2)处理。(3)便器按3. 15.5.3 (3)处理。(4)衣物可用具有消毒杀菌作用的洗涤剂进行浸泡清洗；也可采用甲醛进行熏蒸消毒, 具体操作见消毒技术规范“常用消毒方法”。(5)无经济价值的可燃性污物采用燃烧处理。.结核病人污物的消毒处理(1)痰盒收集后燃烧；也可加等量10%20%漂白粉乳液(或1/5量的干粉)，作用2h4h或加等量1%过氧乙酸作用30 min60mirio(2)肠结核病人的排泄物按3. 15. 5. 3 (1)处理。(3)痰盂、痰杯按3.15.5.3 (3)处理。(4)病人衣物可按3. 15.5

45、.4 (4)处理。(5)无经济价值的可燃性污物采用燃烧处理。.真菌感染病人污物的消毒处理(1)装有病人痰液的痰盒按结核(1)处理；痰盂和痰杯按结核(3)处理。(2)病人使用过的毛巾、衣物等可用含0.2%过氧乙酸溶液浸泡30min后清洗；也可采 用肝炎(4)的方法熏蒸。(3)足部真菌感染病人的鞋可用具有杀真菌作用的消毒喷雾剂喷雾消毒；也可放于低 温蒸气甲醛消毒箱内消毒。(4)无经济价值的可燃性污物采用燃烧处理。.炭疽病人污物的消毒处理(1)尽可能都采用燃烧处理。不能燃烧的，用含有效氯3000mg/L消毒液或2%戊二醛 浸泡、擦拭30 min60nlin。(2)肠炭疽病人排泄物按3.15.5.3

46、(1)处理，但作用时间需XX至6h；病人所用便器按3.15.5.3 (3)处理，但使用药物浓度应加倍。.艾滋病病人污物的消毒处理(1)无经济价值的可燃性污物采用燃烧处理。(2)病毒携带者和病人分泌物、排泄物用20%漂白粉乳液1： 2混合后作用2h。(3)液体污物可煮沸30min；也可加入含氯消毒剂(使混合液中有效氯到达1000mg/L)、 或过氧乙酸(使混合液中到达5000mg/L)作用30mino(4)病人使用过的衣物、床单等可装入防水口袋内，外加一布袋后采用压力蒸汽消毒; 也可直接煮沸30min。对被血液或排泄物明显污染的衣物，采用含有效氯1000mg/L的消毒 液浸泡30min处理。.肮

47、毒污染物的处理肮毒类感染因子对理化消毒剂灭菌因子的抵抗力很强，消毒及灭菌处理困难，对该病患 者或疑似患者污染的手术器械、物品及分泌物、排泄物等可参照卫健委二二版消毒技 术规范方法处理。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药剂和科统一集中采购，使用科室不得自 行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医 疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政 部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格 产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的

48、医疗器械 产品注册证。三、每次购置，采购人员必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与 生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌 日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中 文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供 货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、 卫生许可证号供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220cm,距墙壁25cni；不得将 包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科

49、室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时假设发生热原反响、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定 详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监 督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定 进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理委员会成员须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处 理的监督检查职责。一次性使用医疗用品的消毒制度一、根据卫健委医院感染管理规范中一次性使用医疗用品的管理之

50、规定，凡一次性 使用的医疗用品使用后都必须进行消毒处理。二、消毒处理须就地进行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡进行消毒处理。三、消毒时应按物品的类别分开处理，不许混装。四、浸泡消毒液每周更换二次，每天监测浓度一次，使之保持含氯量N500mg/L的有效 浓度。五、消毒过的物品每天由供应室负责回收统一处理，不许科室私自处理。一次性无菌医疗用品的使用制度一、医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自 行购入。二、领用一次性使用无菌医疗用品要有领用登记记录。三、一次性使用的物品应存放于干燥、通风良好的物架上，距地面220CM,距墙壁25CM.。四、使用前要检查小包装有

51、无破损、失效，产品有无不洁净等。做到一针一管一人用。五、使用时假设发生热原反响、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定 详细记录，报告医院感染管理委员会、药剂科和设备科。六、一次性使用无菌医疗用品使用后，须进行就地消毒、毁形，供应室回收统一处理, 禁止重复使用和回流市场。一次性使用医疗用品的毁形制度一、凡使用后的一次性使用输液器、输血袋、分装袋，用后剪断成23段即毁形。各 科室使用后的一次性使用医疗用品一律送燃烧炉进行燃烧毁形处理。二、一次性使用的注射器，科室使用后及时将空针筒和活塞抽出分开浸泡消毒。由供应 室统一粉碎毁形。三、一次性使用针头，用后浸泡于消毒液中，由供应室回收后送焚

52、化炉毁形处理，并深 埋。四、一次性使用窥阴器用后经浸泡消毒后由供应室回收统一毁形。五、一次性使用医疗用品毁形处理后，相关科室必须认真做好登记记录。一次性使用医疗用品的回收制度一、所有一次性使用的无菌医疗用品，必须经消毒、毁形处理后由供应室统一回收，各 科不得自行处理。二、供应室每日到科室回收12次，根据科室消毒和毁形情况作好记录签字。三、门诊部使用后的一次性医疗用品的回收，由专门运送物品的工人回收至供应室处理。四、回收物品时 应将物品分类放置，及时运送，防止移失和污染环境。五、凡经毁形或无害化处理的一次性使用医疗用品，由供应室统一出售给卫生系统指定 的收购商家，不得随意出售。严防一次性使用医疗

53、用品的重复使用和回流市场。一次性医疗用品使用和管理的奖惩制度为了加强对一次性医疗用品的使用管理，确保医疗质量，根据卫健委医院感染管理规 范之要求，结合我院的实际情况，特作如下规定：一、认真执行一次性医疗用品使用、毁形、消毒、回收管理制度，严格按规范进行操作, 检查合格率达100%以上，科室给予表彰奖励。二、坚持规章制度，严格把关，对防止医疗事故和其他事故发生有功者给予奖励。三、对违反一次性医疗用品使用、毁形、消毒、回收等管理制度的科室，根据情节轻重 给予处分。四、在执行各项管理制度中，不按规范进行操作，检查发现一次扣当月奖金100元。五、对严重违反各项管理规范且造成不良后果的人或科室，根据情节

54、轻重作严肃处理。垃圾污物处理消毒隔离制度一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到 污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送燃烧处理，运送时必须将垃圾桶盖 盖好，以防掉撒地上。二、病室内痰盂要盛放1:200的“84”消毒溶液。危重病人的痰盂由病房清洁工随时更 换倒除。三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准由窗 口扔到外边。四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，必须做到日产日清,并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。太平间消毒隔离制度一、有相应停放尸体设施，定期用消毒液喷雾消毒。二、有专人

55、分管，对运送尸体的工具，使用有效消毒液擦拭。三、对太平间污水、污物集中进行无害化处理。四、对传染病死者的尸体，进太平间消毒处理，然后放入单独的隔离间，尸体运出后行 终末消毒。五、负责人员应作好个人防护，防止自身感染。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学批示剂监测，并有记录，每季度 用生物批示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体外表和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌，局型链球菌）， 每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HbsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例

56、调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次, 并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫健委院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的 发现、登记、报告、分析、反响系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理 论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或爆发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采 取相应的防范措施。四、院领导每月深入科室，催促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在 8%

57、以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护土、专职人员负责核对，共 同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，工程齐全。感染病例报表由兼职医师上 报主管部门。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测反响制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和报 告表，交感染管理委员会，由感染管理委员会成员去病案室复查核对，相符后，将感染数字 及感染部位、漏报率等项反响到各科室，每季一次。二、全院各科室进行物体外表的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HbsAg的监测，有 专职人员抽，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血

58、透、ICU 室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染管理委员会将每次监 测结果及时反响到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反响到科。三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反响到科。凡强度低于50uw/cn)2的灯管, 一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染管理委员会进行复核，复核后及 时反响到科。四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写报表，将填写的报表交感染管理委员 会主任复核签字后，由感染管理委员会上报主管部门。医院感染流行爆发报告控制制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报 告，并于24小时内填表报告医

59、院感染管理委员会。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理委员会的指导下，及时组织经治医师、护士 查找原因，采取有效控制措施，防止医院感染的爆发和流行。三、医院感染管理委员会应加强医院感染散发病例的监控和统计，当出现医院感染流行 趋势时，应于24小时内报告主管院长和医教科，并通报相关科室。四、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。五、主管院长接到报告，应及时组织相关科室协助医院感染管理委员会开展流行病学调 查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面给予保证。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告和控制处理。医院感染流行或爆发控制措施一、一旦发生

60、医院感染爆发或流行，临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制 措施。二、医院感染管理委员会及时进行流行病学调查处理。其步骤为：.对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率，假设罹患率显著高于该科室或病 房历年医院感染一般发病率水平，那么证明流行或爆发。.查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品，医务人员手及陪护人 员等进行病原学检查。.查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。.制定和组织落实有效的控制措施，对病人适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔 离病人或暂停接收新病人。.分析调查资料、流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合