护理个案追踪(薛桂凤)

1、护理个案追踪1什么是护理个案追踪？是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。从目前临床带教过程中发现 ,年轻护士对整体护理相关的理论及专科知识掌握不够 ,课堂理论与实际脱节 ;缺乏沟通技巧 ;健康评估缺乏系统性 ,护理体检缺乏专科性 ,无量化指标。护士对护理程序应用困难 ,解决患者实际问题的能力较差 ,面对患者时无所适从。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情 ,培养护士发现问题和解决问题的能力 ,是今天我们要探讨的问题。 2方法分别采用师带徒模式、专业理论巩固与培训

2、模式、专科理论和专科技能培训模式、护理技术小组模式、模拟演练模式和个案分析培训模式进行培训。希望通过应用系统规范的培训模式,新护士尽快熟悉了医院环境,完成了从学生到护士的角色转变,在较短的时间内比较全面的掌握专业知识与专业技能,促进了新护士将理论知识与临床实践工作有机结合。3定义护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。现按五个步骤分述如下； 4评估评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。

3、根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 5方法（1）系统地观察；即通过使用视、触、叩、听、嗅、等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。 6（2）交谈；通

4、过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。 7交谈内容四史：现病史、既往史、过敏史、家族史五方面：饮食、睡眠、活动、大小便、心理8（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 9对于新病人我们要起身热情接待，做好自我介绍，把病人送到病床上。我们护士

5、要着装整洁，仪表端庄，精神饱满，查体前应向病人解释，说明查体目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行，避开护理工作高峰时间。查体时要体恤病人，有爱伤观点（.）并尊重病人的权利。同时也让病人感触到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。 10望、闻、问、切课前提问祖国医学常用诊断方法？望、触、叩、听、嗅现代医学常用诊断方法？11（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 12定义 护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于 传统的检查器

6、具来了解机体健康状况的 一组最基本的检查方法，其目的是收集 患者有关健康的正确资料。 13注意点：环境准备：自然光线，必要时准备人工光线。按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、 颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛 门、神经反射等。危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。14方法与原则检查方法：视、触、叩、听、嗅 顺序：上下，左右， 前后原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，注意手卫生15护理体查前的准备护理自身人员的准备：仪表、站位、做好解释工作等用物的准备：治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉签、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液环境准备：温度、光

7、线适宜、安静、保护病人的隐私病人准备：体位、大小便等16体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染仪表端庄，举止大方，态度诚恳站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序注意相邻部位的比较对病人的配合表示感谢17常用器械18 一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、 昏迷 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容 体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚佝偻病；醉酒小脑病变 慌张震颤麻痹；剪刀-脑性瘫痪谵妄：意识模糊、定向

8、丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。19生命体征检查体温的测量：腋测法擦干腋窝汗液体温表置腋窝深处，上臂夹紧10分钟后读数注意：检测（新体温计使用前；使用中的每月检测一次）20各种体温表21生命体征检查脉搏的测量：桡动脉最常用脉搏：60100次/分脉率：规则、不规则强弱测量时间：30秒注意：动静脉瘘、偏瘫患者22生命体征检查呼吸的测量：观察胸廓起伏频率：16-20次/分节律深、浅测量时间：30秒注意：昏迷患者23生命体征检查血压的测量：肱动脉安静状态下测量“三点”成一线袖带位置：肘关节上2-3cm袖带松紧度：可插入1-2个手指听诊器置肘窝肱动脉上，不能插入袖带内要求：查房、新病人必须使用水银血

9、压计！24生命体征检查血压的测量：注意：1、血压异常时，重新测量，间隔1分钟；2、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者3、锁骨下动脉狭窄、多发性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层动脉瘤等疾病患者25 皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着温度、湿度：弹性：检查部位（手背或上臂内侧）皮疹：压疮：皮下出血：小于2mm-瘀点；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑蜘蛛痣：水肿：26头面部检查面容、面色、神志头颅：大小、形状、活动头发27头面部检查眼：眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍结膜：有无出血、苍白、出血点巩膜：有无黄染角膜：透明度、有无白斑、云翳28头面部检查眼：瞳孔：大小、形状、双侧是否对称、对光反

10、射、眼球：有无下陷、突出，眼球运动29头面部检查耳：乳突：有无红肿、压痛耳廓有无畸形、分泌物外耳道有无红肿堵塞30头面部检查鼻：外形：有无改变鼻腔：中隔：有无偏曲粘膜：有无肿胀、充血、分泌物31头面部检查口：口唇：颜色、完整性牙齿：有无缺齿、义齿牙龈：有无肿胀、红肿、出血舌头：颜色、舌苔、有无偏斜口腔粘膜：有无出血、溃疡32头面部检查咽和扁桃体有无红肿、充血、分泌物和滤泡扁桃体增大分度：度咽腭弓度咽后壁中线33淋巴结检查顺序：耳前耳后枕后颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝滑动触诊34颈部检查血管：颈动脉搏动？颈静脉怒张？肝-颈静脉回流征？气管的位置：是否居中甲状腺的检查：视、触

11、、听35几种不同胸廓横断面示意图 胸部体查 1:1.5 正常胸廓 扁平胸 桶状胸 鸡胸 视诊：胸壁皮肤、静脉肋间隙：凹陷？膨隆胸廓外形及对称性36乳房体查视诊：大小、对称性触诊：滑动触诊 左侧：外上象限起顺时针 右侧：外上象限起逆时针37 肺部体查视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化方式：胸式呼吸 (女性) 腹式呼吸 (男性/儿童)呼吸动度：增强与减弱38触诊：语音震颤：检查上、中、下三部位 胸膜摩擦感 肺部体查39叩诊：1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行叩诊，左右对比。2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨

12、前端，用力要均匀有力。 肺部体查40间接叩诊法 以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。4142肺部体查听诊：前：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右对称共12个部位后：按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、下左右对称共12个部位43心脏体查视诊：心前区有无隆起、饱满触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦音44心脏体查叩诊：左界：心尖搏动旁开23cm，叩至第二肋间右界：肝上界上一肋由外向内，叩至第二肋间浊音处作标志，观察心脏大小及形状45一、心脏瓣膜听诊区胸骨体下端右缘或左缘处三尖瓣胸左3、

13、4肋间主动脉瓣第二胸右2肋间主动脉瓣胸左2肋间肺动脉瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜听诊区二、瓣膜听诊顺序46腹部外形腹壁皮肤腹壁静脉蠕动波脐部低平平坦饱满腹部体查顺序：视、触、叩、听视诊体位：平卧屈膝47 视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向48腹部体查 腹壁紧张度 压痛与反跳痛 波动感 肿块 重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）触诊注意：深触、浅触，使用指腹 49腹部体查正常：大部分区域均为鼓音移动性浊音：腹水超过1000ml时高度鼓音胃肠胀气麻痹性肠梗阻胃肠穿孔浊音或实音肝脾高度肿大腹腔内肿瘤大量腹水

14、叩诊50腹部体查 肠鸣音：部位：右下腹或脐周频率：3-5次/分听诊51神经检查1、感觉功能2、运动功能3、神经反射52 感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。53运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。 1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 肌力：05级 0级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的 减弱 级：正常肌力2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足

15、徐动4）共济失调：指鼻试验、指指试验等54神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 552）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤

16、叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。56肱二头肌反射膝腱反射573）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。584）脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。 克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135以

17、上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。59 布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。60嗅诊 以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的气味。61体查后整理床单位，安置病人处理用物洗手记录62护理诊断 （1）三部分陈述；多用于现存的护理诊断，即护理问题，症状或体征及相关因素三者齐全。 （2）二部分陈述；多用于潜在的护理诊断。 （3）一部分陈述：即不存在相关因素，常用于健康的护理诊断，如母乳喂养有效。 63计划:排列护理顺序（即确定护理

18、重点），一个病人可同时有多个护理问题，制定计划时应按其重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列，这样护士就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。 64实施护理措施：1、实施方法（1）直接提供护理：即按计划的内容对所负责的护理对象进行照顾。 （2）协调和计划整体护理的内容；将计划中的各项护理活动分工、落实任务。 （3）指导和咨询：即对护理对象及其家属进行教育和咨询，并让他们参与一些护理活动，以发挥其积极性，鼓励他们掌握有关知识，达到自我维护健康的目的。 652、实施阶段的工作内容（1）继续收集资料，不断发现新的护理问题，重新评估护理对象，制定新的计划和措施。 （2）按计划的内容和执行护理措施。 （3）口头交班和书在交班报告，24小时内护理程序的执行是连续的，所以必须有交班，以交流护理活动。 （4）书写护理记