尿源性脓毒血症的处理

1、尿源性脓毒血症处理余姚人民医院泌尿外科 虞锋波第1页尿脓毒血症定义（urosepsis） 指尿路感染所造成脓毒血症，是一个泌尿系统感染经过血行扩散造成全身严重感染疾病。近年来发病有增多趋势，认识上也是在逐步提升。脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引发全身炎症反应综合征（SIRS）。 依据严重程度分为脓毒血症、严重脓毒血症、感染性休克、难治性感染性休克。第2页尿脓毒血症诊疗早期及时诊疗是降低患者死亡关键。 诊疗： 1.明确泌尿生殖道感染病史，且经过试验室证实泌尿生殖道感染病原体与患者菌血症血培养病原体一致 2.患者存在SIRS第3页SIRS诊疗标准：体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或

2、PaCO232mmHg白细胞计数12.0109/L或4.0109/L或不成熟白细胞10% 以上四项诊疗标准只有符合两项或两项以上即可诊疗。 第4页易感原因年纪糖尿病免疫低下接收化疗或皮质激素使用免疫抑制剂（移植患者）局部原因：结石梗阻先天性尿路疾病神经原性膀胱侵入性检验或操作其它第5页严重脓毒症时主要脏器表现肺：肺微循环灌注不足,肺表面活性物质降低,各肺泡不能维持对应张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,造成心力衰竭肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为

3、急性肾功效衰竭。脑：脑组织作为需氧量很高器官,休克往往造成灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。第6页尿脓毒血症诊疗指标 确诊或疑诊尿路感染合并以下情况：普通指标发烧( 38.3C) 或 低体温（关键温度90/min。呼吸急促神志改变显著水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg超出24h）无糖尿病高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L）第7页炎症指标白细胞增多（白细胞计数 12,000L-1）白细胞降低症（WBC计数4000L-1）白细胞计数大于10幼稚细胞血浆C-反应蛋白超出高于正常值两个标准差血浆降钙素原（PCT）高于正常值两个以上标准差第8页血流动力学指标低血压

4、（成人收缩压90 mm Hg，MAP 40 mm Hg或低于同龄正常水平两个标准差组织灌注指标高乳酸血症（ 1 mmol / L）毛细血管再充盈量降低或花斑纹第9页脏器功效衰竭指标动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 300）急性少尿（尽管有足够液体复苏，尿量 0.5 mg / dL或44.2mol/ L凝血功效异常（INR 1.5或APTT60S）肠梗阻（肠鸣音缺乏）血小板降低（血小板计数 4mg/dL或70mol/ L）第10页总而言之：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克是同一病理过程不一样阶段。含有确切感染过程SIRS称为脓毒血症，伴有器官功效障碍脓毒症称为严重脓毒血症，其

5、中含有心血管功效障碍（如顽固性低血压）脓毒症称为脓毒性休克。第11页尿脓毒血症治疗指导方针： 1.早期维持稳定血压和氧饱和度。 2.早期足量最正确剂量抗生素经验治疗。 3.最正确支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。第12页 重症监护科对尿脓毒血症治疗标准： 1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本办法。 2.治疗开启时间对患者生存率极为主要，早期诊疗、早期治疗能够显著提升尿脓毒症患者治疗后生存率，早期诊疗最主要是临床恶化早期表现，这种早期改变对早期诊疗、特异性治疗是最有力，是死亡率主要决定原因。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗重

6、点，而充分容量负荷是支持治疗中最主要步骤，以确保血氧运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益。第13页 泌尿外科医师治疗标准： 1.外科治疗前有意识预防、治疗可能存在感染。 2.维持血液、尿路中最正确抗菌素浓度。 3.控制引发尿路感染及并发症原因。 4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊疗最主要，控制原发灶是早期治疗关键步骤，早期规范应用有效抗生素治疗，确保疾病早期组织氧和作用。第14页 诊疗详细办法：辅助支持治疗 有效抗菌药品诊疗 早期复苏针对病因治疗1234第15页针对病因治疗1 及早解除已存在于泌尿系统梗阻和去除泌尿系统内感染灶，包含结石及脓肿等。 比如

7、：尿潴留病人导尿；输尿管结石病人镜下留置双J管；脓肾积水病人肾盂穿刺造瘘等，这些治疗是治疗关键步骤。第16页针对病因治疗1 作为泌尿外科医生，对因治疗另一层意思：是对于手术及操作并发症提早预防。 比如：输尿管镜下碎石或经皮肾镜术前尿常规及尿培养检验，同时必要时预防性提前使用抗感染治疗；术中对于手术时间掌控及冲洗压力把握等等 第17页 可有效地降低患者死亡率。 一旦诊疗应主动进行液体复苏， 6小时内到达复苏目标：中心静脉压到达812cmH2O；平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/千克体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉血氧饱和度65%。 早早期复苏2第18页 方法：应用

8、天然/人工胶体或晶体液，是否应用白蛋白存在争议。补液应连续到患者血流动力学（包含动脉压、心率、尿量）得到改进。液体复苏初始治疗目标是中心静脉压最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg),之后需深入液体治疗。对疑有血容量不足患者进行液体治疗时，开始30分钟内最少要用1000ml晶体或300500ml胶体液。 器官灌注不足，应给予更加快速度更大剂量液体治疗。若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱和度无法到达70%或者混合静脉血氧无法到达65%，需输注浓缩红细胞，使红细胞比容到达30%以上，和（或）应用血管活性药品到达上述标准。早早期复苏2第19页 血管活性物质可显著改进血流灌注，在应

9、用液体治疗s使平均动脉压维持在65mmHg时，即使低容量没有得到纠正，也提议使用血管活性药品，去甲肾上腺素或多巴胺是纠正脓毒性休克低血压时首选血管活性药品，假如去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著，提议使用肾上腺素。但不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为首选血管加压药品。 脓毒血症时，心功效常受损，当出现心脏充盈压升高，心输出量降低提醒心肌功效障碍时，可考虑使用强心苷或多巴酚丁胺。早早期复苏2第20页1有效地抗菌药品诊疗3应首先进行正确微生物检验，以了解病原菌：抗菌素选择早期经验性用药，待药敏结果出来后进行调整。一旦找到病原菌，应选择最恰当单一治疗。推荐最初经验性治疗包含反抗全部可疑病原微

10、生物（细菌和/或真菌）一个或各种药品，而且渗透到造成脓毒血症感染病灶中药品浓度足够高。 第21页1有效地抗菌药品诊疗3小区感染：选择头孢类。超广谱内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌，初始治疗需联合氨基糖苷类或碳青霉稀类。院内尿路感染：三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨基糖苷类药品或碳青霉稀类。中性粒细胞降低症：提议进行经验性联合治疗。 第22页1有效地抗菌药品诊疗3推荐天天评价抗菌素治疗方案，预防细菌产生耐药、降低毒性及降低费用，在确认感染性休克或严重脓毒症还未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脉应用抗菌素治疗。对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，提议联合治疗不超出35天，

11、普通尿脓毒症患者推荐抗菌素治疗7-10天，一旦确定非感染原因引发快速停顿抗生素治疗。第23页 1.维持患者水、电解质平衡十分主要，要定时监测，进行适当调整。 2.适当应用糖皮质激素：普通情况下选取氢化可松 ，剂量有争议，对经足够液体复苏仍需升压药品维持血压感染性休克，天天可达200300mg，不宜高于300mg，分34次给药，维持7天，当患者不再需要升压药时，停用激素。 辅辅助支持治疗4第24页 3.严格控制血糖水平：应维持血糖低于8.3mmol/L，静脉应用胰岛素，可达50u/小时，3060分钟监测一次血糖，稳定后4小时测一次。 4.活化蛋白C：治疗严重脓毒血症，对脓毒症造成器官功效不全，经临床评定为高死亡率成年患者，如无禁忌，能够考虑应用。能够经过有限蛋白水解而灭活膜结合FVa和FVIIIa，延长APTT，含有显著抗凝血功效。辅辅助支持治疗4第25页总 结 尿脓毒症是起源于泌尿生殖系感染，最