医院医疗（安全）不良事件报告表

1、医院医疗（安全）不良事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料 1.性别： 男 女2.年龄：3.科别： 4.诊疗时间： 年 月 日 时 分5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室:B不良事件情况 7事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它8不良后果： 无 有 （请写出）9. 事件经过(可另加附页):C不良事件类别 （一）、医疗部分1、违反依法执业的安全（不良）事件2、违反医疗核心制度的安全（不良）事件违反首诊负责制有关规定，推诿拒收急危重病人;未经批准越级、超权限开展有创操作和治疗;违反查对制度或手术安全核查制度导致手术、治

2、疗错误;违反会诊制度，可能对患者的诊疗造成影响的不认真执行交接班制度，影响急危重病人抢救、治疗的;篡改、遗失病历等。3、围手术期相关安全（不良）事件发生非计划再手术;各种操作失误或意外致病人器官、组织计划外损伤事件；手术或有创操作中异物留置体内;择期手术出现手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、出血或血肿、伤口裂开、猝死等）;手术医师在手术后未及时诊查患者，或观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血;择期手术准备不足，延误手术进行等。4、对主要疾病诊断、治疗有明显影响的延误事件，主要疾病误诊、漏诊3天以上；未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书。5、出现各种医疗意外。6、各项检查

3、、治疗时可能引起患者脏器功能中、重度损害或死亡的并发症。7、出现中、重度药物不良反应、输液或输血反应。8、正常分娩发生母婴意外伤害事件。9、违反各种操作常规标准，致院内感染、中毒等危害身体健康事件。 10、发生医疗纠纷处置不及时引发纠纷扩大的。11、放射源、麻醉药品丢失、被盗的。12、家属对医疗过程提出异议，存在潜在纠纷的。（二）.护理部分1、护理工作中不遵守护理规章制度、职责、操作规程、标准出现护理差错事故的。2、发生患者压疮、坠床、管路滑脱/断裂/堵塞、跌倒、烫伤等。3、不适当约束或执行合理约束导致的。4、留置输液导管致局部严重感染或败血症。5、违反查对制度错发、错配、错用药物以及血液（血

4、液制品）的。（三）.院感及传染病报告部分1、突发公共卫生事件迟报、瞒报或处置不及时及处置严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报。2、发生院内感染爆发3、发生病原微生物生物危害事件。4、医疗废物遗失、泄漏、扩散造成大面积环境污染事件。（四）医技部分1、检查、检验报告单部位、结论错误。2、重要检查标本丢失；重要检查结果丢失。3、输血科发生血型错误、血液质量问题，导致重大差错事件。4、检验危急值未及时报告或发生毒株、菌株遗失、被盗。5、药械科违反查对制度导致药物错发、超量使用及毒麻药品不按要求管理导致被盗、丢失。（五）、后勤保障部分（包括设备）1、抢救设备、主要手术器械故障

5、。2、医院内摔伤、坠床或其他建筑物、设施意外伤害。3、院内His网络故障10分钟以上。4、医疗场所意外停电停水事件。5、建筑物或设备管道、配件脱落。6、各种医疗器械漏电、电伤患者。7、植入器械质量问题（不管病人是否有投诉）。8、有害物质外泄、放射源丢失等相关事件。9、医疗设备事件：设备故障导致的安全（不良）事件。10、伤害事件：自杀、自伤等事件。（六）、医护安全事件包括针刺、锐器刺伤，接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。（七）、其它事件：非上列其他异常事件。D.不良事件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件E事件发生后及时处理与分析 导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议

6、）：F. 不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写） H 当事人的类别： 本院 进修生 研究生 学生 不详 职称： 高级 中级 初级 士级报告人签名： 科室： 联系电话：备注：1、不良事件定义（medical adverse event）：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病