第五章 器质性精神障碍病人的护理-PPT课件

1、第五章 器质性精神障碍病人的护理第一节 概述CCMD-III器质性精神障碍 (0)器质性精神障碍 (00)阿尔茨海默(Alzheimer)病 (01)脑血管病所致精神障碍 (02)其他脑部疾病所致精神障碍 (03)躯体疾病所致精神障碍 (09)其他或待分类器质性精神障碍一、基本概念器质性精神障碍是指人体有组织形态方面改变所致的精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。器质性主要指：具有明确的原因，即感染、创伤、变性、肿瘤或癫痫等。由脑病导致的精神障碍，称脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑肿瘤、癫痫等所致的精神障碍。躯体疾病所致的精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体

2、感染、内脏器官疾病等。二、常见的器质性综合征谵妄遗忘综合征痴呆综合征（一）谵妄是一组表现为急性，一次性、广泛性的认知障碍，尤其以意识障碍为主要特征。因为急性起病，病程短暂，发展迅速，故又称：急性脑综合征。主要原因：感染、代谢及内分泌紊乱、电解质紊乱、颅内损伤、手术后的状态、药物等。表现：意识障碍、昼轻夜重意识障碍：核心症状。 根据原发疾病的性质意识障碍的程度可轻重不同，主要表现为意识清晰度的下降，轻者表现为嗜睡、意识模糊等，重者可出现谵妄状态和昏迷。一日之内有波动，表现为昼轻夜重，可有定向力障碍。谵妄错觉、幻觉思维过程改变：思维不连贯妄想：片断的妄想心境异常：惊恐、欣快、抑郁觉醒水平升高记忆受

3、损：遗忘，近记忆受损谵妄通常急性起病，症状变化大，通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10直12天可完全恢复，但有时可达30天以上。患者发病前有前驱症状，持续1-3天。（二）遗忘综合征近事记忆障碍，特别是近期接触的人名、地点和数字对具有近事记忆丧失，同时有定向障碍及虚构者，称为柯萨可夫综合征主要原因：酒中毒（三）痴呆综合征表现为全面性智能衰退，包括记忆、思维、理解、计算等能力减退和人格改变，而不伴有意识障碍，多数为不可逆，但部分经治疗可有改善。老年期尤以阿尔茨海默病常见第二节 脑器质性精神障碍 脑器质性精神障碍是指脑部有组织形态学改变所致的精神障碍。一、阿尔茨海默病(AD)原因未明的原发性脑变

4、性疾病常起病于老年或老年前期潜隐起病，起病缓慢、逐渐进展、病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主，以痴呆为主要表现。撒切尔夫人：英国前首相，昔日的“铁娘子”，如今得了AD，无法记住生活中的一些琐事。2005年入院，主诉：近记忆力下降，远期记忆完好，焦虑，感觉眩晕（一）流行病65岁以上的老年人中痴呆的患病率约为5%，80岁可以达到20%。痴呆患者尸解研究表明：50-70%是AD,65岁以上的老人中，AD的发病率约为1%。家族史随着年龄增长，发病比例不断上升（与年龄成正相关）女性较男性多见（二）病因及发病机制遗传性疾病发现唐氏综合征发病率增加正常衰老速度增加铝或硅等神经毒素在脑内的蓄积高龄、丧偶、

5、低教育、独居、经济窘迫和生活颠沛者患病机会多心理素质有特点的老年斑临床表现多隐匿起病，为持续性、进行性病程，无缓解。由发病到死亡平均病程约为8-10年。（有些可以持续15年或以上）临床症状分：认知功能减退症状（痴呆）、非认知性精神症状。首发症状是记忆障碍随着病情的发展，智能衰退日益严重 轻度近记忆力下降（最早表现。首发症状！）；学习新知识、掌握新技能的能力下降；有时间定向障碍。记不清具体的年月日；计算能力减退，很难完成简单运算；思维迟缓，思考问题困难；对自己疾病有自知力，故易出现焦虑、苦恼、易激惹等心理反应；轻度尚能完成已熟悉的日常事务或家务；个人生活基本能自理；人格改变出现在疾病的早期，缺乏

6、主动性，活动减少，孤独，自私，兴趣减少，对周围的人较为冷淡，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新环境难以适应。中度（到此阶段，患者不能独自生活）近记忆明显下降，远记忆也受损，但瞬间记忆受损较晚；理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条理性、明晰性电报式语言、缺少形容词、思维内容贫乏；言语功能障碍明显；有因记忆减退而出现的错构和虚构；识认，以面容认识不能最常见；精神和行为障碍比较突出，不守规矩、控制力下降，行为紊乱，捡拾破烂，藏污纳垢，有时出现攻击行为。重度：记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损；个人生活自理能力丧失；言语理解与表达严重受损，甚至失语；行为刻板或职业性刻板动作；活动减少，逐渐

7、丧失行走能力，大小便失禁、肢体瘫痪（硬瘫）、终日缠绵床褥；晚期患者可出现原始反射，强握，吸吮；最明显的神经系统的体征是肌张力增高，字体屈曲；重度病程呈进行性，一般经历8-10年左右，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。诊断与鉴别诊断起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要症状，不可逆转与其他老年期的其他精神障碍及其他表现为痴呆的疾病相区分AD与老年抑郁的鉴别鉴别要点老年抑郁症痴呆综合症病 程急性发作缓慢发作精神病史有无情绪变化明显不明显患者态度承认隐藏记 忆 力近、远均差近远日落症候群极少常见非语言技巧良好差（智能衰退）治疗目前缺乏特殊的病

8、因治疗，对症治疗AD的预防措施（一）保护好大脑： 防止脑外伤、感染或中毒， 忌烟酒 情绪平稳、心理健康 改善环境AD的预防措施（二）养育好大脑： 营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和 微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品； 适量运动（有氧运动）供氧 睡眠充足 抗氧化剂-维生素C、E、B胡萝卜素等AD的预防措施（三）利用好大脑（勤用脑） 沟通、交流 脑力活动-阅读、写作、练字、下棋 增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累 训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。二、血管性痴呆(VD)是指由于脑血管病变导致的痴呆。过去曾称为多发性梗

9、死型痴呆。中老年起病，男性多于女性病因及发病机制致病的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似。主要原因是脑动脉硬化，引起脑组织发生器质性改变。高血压，冠状动脉疾病，房颤，糖尿病，高血脂，吸烟，高龄，既往卒中史。临床表现多数病人有高血压及高血脂病史，有的可有脑血管意外发作史病程可呈阶梯式恶化且波动较大有时难于与AD区分天平法鉴别AD与VDVD自知力保持较久局限性神经症状起病快，阶段性恶化高血压动脉硬化史言语障碍明显情感脆弱，哭笑交替人格改变，相对缓慢智能呈斑片状衰退智能呈全面衰退人格改变明显，进展快情感衰退，关心兴趣缩减记忆力障碍突出遗忘逐渐发展史发病慢，呈进展性无神经系统定位体征早期

10、丧失自知力AD注：表中各项凡不存在者计0分，存在者计1分，症状明显者计2分；计总分后天平倾向右侧者为AD，倾向左侧者为VD，接近水平者为混合型。治疗首先要控制血压和其他危险因素目前无特效药治疗颅内感染所致精神障碍：颅内感染的部位可分别位于蛛网膜下腔、脑实质或局限于某个部位的感染。病原体可分为病毒、细菌、寄生虫或螺旋体。一般起病急，主要以意识障碍为主要临床表现。如：急性病毒性脑炎流行性乙型脑炎结核性或化脓性脑膜炎梅毒三、颅内感染所致精神障碍（一）脑炎所致 原发于病毒、细菌感染或继发于败血症，以病毒感染多见 早期：呕吐、头痛、精神萎靡、乏力等 继而表情呆滞少语，理解困难，记忆缺损，注意涣散，定向障

11、碍和大小便失禁 伴有兴奋躁动，片段幻觉妄想，木僵及时诊断及合理治疗，本病一般预后良好，多数病人可痊愈或显著进步如意识障碍严重或转入昏迷者，则预后较差（二）神经梅毒 麻痹性痴呆：男性多见 早期呈情绪和性格改变四、脑外伤所致的精神障碍常见外伤性谵妄外伤后遗忘逆行性遗忘脑外伤所致精神障碍：是指颅脑遭受直接或间接外伤以后，在脑组织损伤的基础上产生的各种精神障碍。精神障碍可在外伤后立即出现，也可以在外伤后较长一段时间后出现。癫痫所致精神障碍 癫痫是由于脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征。在发作前、发作时、发作后及发作间歇期均可发生。癫痫所致精神障碍发作前发作时发作后发作间歇前驱症状先

12、兆精神性发作自动症神游症朦胧状态朦胧状态自动症偏执，幻觉慢性精神分裂样精神病情感障碍人格改变智能障碍 约20%40%的脑肿瘤患者出现精神症状。可能与以下几种机制有关：肿瘤本身直接或间接引起；肿瘤所致癫痫而表现为精神性发作；患者对肿瘤的心理反应；肿瘤对易感者诱发了精神障碍。脑肿瘤所致的精神障碍躯体疾病所致精神障碍：躯体感染所致精神障碍：是指由细菌、病毒、螺旋体、原虫、寄生虫或其它微生物所致的脑外全身感染而伴发的精神障碍。肺炎伤寒AIDS人类免疫缺陷病毒心理社会因素生物因素精神障碍AIDS: HIV感染AIDS所致精神障碍适应障碍抑郁状态焦虑状态急性精神错乱谵妄状态痴呆综合征内脏器官疾病所致精神障

13、碍：是指由重要内脏器官如心、肝、肺、肾等严重疾病，继发性引起脑功能紊乱所致的精神障碍。肺性脑病肝性脑病肾性脑病 内分泌疾病所致精神障碍：是指由于内分泌疾病引起的内分泌功能异常，可导致精神疾病。甲状腺功能亢进所致的精神障碍甲状腺功能低下所致的精神障碍营养代谢性疾病所致精神障碍：营养代谢性疾病种类较多，如糖尿病、低血糖、血紫质病，各种营养缺乏和代谢性疾病均可导致脑功能紊乱而致精神障碍。糖尿病所致精神障碍维生素缺乏所致精神障碍结缔组织疾病所致精神障碍：结缔组织疾病是一组自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。其中以红斑狼疮多见。围生期精神障碍：围生期包括妊娠后期、分娩及产褥期。例如产褥

14、期精神障碍可表现为:谵妄幻觉妄想状态躁狂或抑郁状态癔症样发作肿瘤所致精神障碍：肿瘤患者会经历以下阶段，如震惊与否认期、愤慨期、急切求医期、抑郁期、接受期等。手术后精神障碍：指手术后数天后所出现的精神障碍，可分为急性和慢性两类。急性者发生在手术后数天，以谵妄状态、焦虑、抑郁多见。慢性者以脑衰弱综合征多见。痴呆的神经心理学评定评定认知功能的量表简易精神状态检查（MMSE）长谷川痴呆评定量表Mattis痴呆评估量表扩充痴呆量表Fuld物体记忆测验波士顿诊断性失语症检查画钟测验威斯康星卡片分类测验非认知功能的评定量表康奈尔痴呆抑郁量表神经精神问卷阿尔茨海默病行为症状量表日常生活能力量表Hachinsk

15、i缺血指数简易精神状况检查，MMSE序号项目分数最高分1请告诉我今天的日子。1（年份）；2（季节）；3（月份）；4（几号）；5（星期几）52请告诉我们所处的地方。1（中国）；2（上海）；3（医院）；4（地方名字）；5（地方位置）53我会讲3样东西的名字，讲完后，请你重复讲一次。（5分钟后我会重复文一次）（皮球）（国旗）（树木）34请你用100减7，然后再减7，如此一直计算下去，直到我叫你停为止。（减5次后便停）55我前面叫你记住3样东西的名字是什么啊？36这是什么东西？（铅笔）（手表）2请你跟我讲局话。（44只石狮子）1台子上有一张纸，用你的右手拿起纸。1用两只手一齐将纸对折，然后将纸放在台子

16、上面。2请读出这张纸上面的字，然后照着去做。（举起一只手）1请你讲任何一句完整的句子给我听。例如（我是一个人）、（今天的天气很好）1这里有幅图，请你照着画一遍。19痴呆的神经心理学评定项目内容评分项目内容评分1.你多大年龄？（2年）2.现在是哪年？ 年 哪月？ 月 哪日？ 日 星期几？ 星期 3. 这是什么地方？（5秒内正确回答给2分） “医院？”“办公室？”正确选择给1分4. 即刻回忆3个单词，每个1分 A.a.樱花 b.猫 c.无轨电车 B.a.梅花 b.狗 c.汽车（每次测验任选一项） 0，10，10，10，10，10，20，1035. 连减1007？（正确给1分）93 再减7？ 86

17、6.倒说数字6-8-2，3-5-2-9（各1分）7. 回忆问题4中的3个单词 每一正确回答给2分，提示后 正确回答给1分 8. 出示5种物品（烟、火柴、钥匙、手表、 钢笔）然后收起，要求患者回忆，每个给 1 分 9. 说出尽可能多的蔬菜品种，如果超过10秒 钟不能说出1个，即终止在说出5种后， 每说一种给1分 0，10，102a. 02b. 02c. 020505（摘自：汤美慈，神经病学第七卷神经心理学，人民军医出版社，2002）痴呆的神经心理学评定方法一：给出时间，请患者画钟视空间技能和执行功能痴呆检查提纲：您怎么称呼？您何时出生的？今年高寿？您有几个孩子？您什么时候结婚的？现在是上午还是下午？您现在在哪里？您来过吗？您是做什么工作的？您早饭吃的是什么？我现在告诉您我的名字，五分钟后我会问您我叫什么？我叫冯勤。（5分钟后）现在请您做几道算术题，请您计算100连续减7，直到我说停为止。现在开始停。请您告诉我“坐井观天”、“虎头蛇尾”是什么意思，它比喻什么？您的记忆力是不是不好？您觉得自己会得痴呆吗？痴呆检查提纲：护理措施基础护理清洁、舒适、安全的休养环境满足患者的生理需要密切观察病情变化精神症状的护理躯体疾病的护理药物治疗的护理温湿度适宜、空气新鲜、阳光充足；设施简单、熟悉；室内有防滑设施及扶手；不铺设地毯；护理人员