糖尿病降糖药选择10大知识点

1、第 PAGE17 页 共 NUMPAGES17 页糖尿病降糖药选择10大知识点降糖药物到底如何选择？选择降糖药还应考虑糖尿病类型、胰岛功能、高血糖程度、体重和年龄等因素。今天我们结合大家关注的降糖药物选择问题，整理了 10 大知识点。先通过一个病例来体会下选对降糖药的重要性！糖尿病患者用沙格列汀后，心衰加重 简要病史患者，男性，63 岁。因“发现血糖升高 5 年余，活动后心悸、气促 3 个月”就诊。患者 5 年前出现口干、乏力，在当地医院查空腹血糖 8.6mmol/L，诊断为“2 型糖尿病”，给予二甲双胍片、格列美脲片口服，未监测血糖。1个月前开场出现活动后心悸、气促病症，在当地医院查空腹血糖

2、 9.2mmol/L，诊断为“2 型糖尿病并冠心病”，给予二甲双胍缓释胶囊1 次 1g，1 日 2 次，早、晚饭后口服、格列美脲片1 次 6mg，1 日 1 次，早饭前口服、沙格列汀片1 次 5mg，1 日 1 次，口服、阿托伐他汀钙片1 次 20mg，1 日1 次，口服、通心络胶囊1 次 1.04g，1 日 3 次,口服、茋苈强心胶囊1次 1.2g，1 日 3 次，口服。近 1 周患者气促病症逐渐加重，细微活动后即出现气促病症，夜间需高枕卧位。既往身体安康，无药物过敏史。患者母亲有糖尿病家族史。体格检查：36.3，：96 次/分，：22 次/分，Bp：126/68Hg。身高：171cm，体重

3、：67kg。神清、颈软、颈静脉轻度怒张，甲状腺不肿大，双肺底部可闻及湿啰音。心率：96 次/分，律齐。腹软，肝脾未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查空腹血糖：7.6mmol/L；餐后两小时血糖：10.6mmol/L；糖化血红蛋白：7.9%；低密度脂蛋白胆固醇：1.6mmol/L；肝功能、肾功能、电解质正常。尿常规正常；心电图：ST 段压低，T 波低平；心脏彩超：左心房及左心室扩大，左室射血分数 45%。诊断2 型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全心功能级。治疗方案调整更换沙格列汀片为达格列净片1 次 10mg，1 日 1 次，早饭前口服，其他治疗不变。疗效1 周后，患者气促病症明显减轻，夜间能平

4、卧。三个月后随访，体重：64.5kg，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。复查空腹血糖：6.9mmol/L；餐后两小时血糖：9.7mmol/L；糖化血红蛋白：6.8%；低密度脂蛋白胆固醇：1.7mmol/L；肝功能、肾功能、电解质正常；尿常规：尿糖 2+，蛋白-，酮体-；心脏彩超：左室射血分数 51%；治疗期间，患者活动后无气促病症，双下肢无水肿。点评本例为合并心力衰竭的糖尿病患者，应用沙格列汀后心力衰竭加重，调整为达格列净后心力衰竭明显减轻。透过这个案例可以看出，降糖药种类繁多，每位糖尿病患者的特征都不一样，选择药物也各不一样，正确选择降糖药物至关重要！对于降糖药，没有最好的药，

5、只有最合适的药。今天，就给大家谈一谈降糖药物选择的十大讲究。1 型糖尿病患者1 型糖尿病患者由于胰岛beta;细胞功能完全衰竭，因此，不能使用胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类，而必须终身使用胰岛素治疗。此外，1 型糖尿病患者还可以选择双胍类如二甲双胍或者alpha;-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖作为辅助降糖治疗。2 型糖尿病患者2 型糖尿病患者原那么上各类降糖药物均可以选用，但在以下情况下需用胰岛素治疗：新发病且与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者；2 型糖尿病控制饮食、运动治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然控制不达标的患者；合并有酮症、酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等糖尿病急性并发症或严重慢性并发症，

6、应立即启用胰岛素治疗。待并发症纠正、血糖控制平稳后可进一步选用其他降糖治疗方案；合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死、脑血管病、严重肝肾功能不全、糖尿病合并妊娠。其他患者对于妊娠期糖尿病患者，原那么上禁用一切口服降糖药，假如饮食和运动治疗血糖未达标，应及时应用胰岛素治疗。胰性糖尿病一线治疗药物是二甲双胍和胰岛素。磺脲类、胰高血糖素样肽GLP-1 受体冲动剂、二肽基肽酶 IVDPP-4抑制剂应慎重或尽量防止使用。通过胰岛功能检查，可理解胰岛素的分泌情况及有无胰岛素抵抗。o 假如胰岛功能严重减退，那么应及时采用胰岛素治疗；假如胰岛功能尚好，可以选用促进胰岛素分泌的药物；o 假如存在胰岛素抵抗，

7、可以选用改善胰岛素抵抗的药物，如二甲双胍、吡格列酮。中国 2 型糖尿病防治指南20_ 年版建议：对于糖化血红蛋白ge;9.0%或空腹血糖ge;11.1mmol/L 伴明显高血糖病症的 2 型糖尿病患者，可考虑施行短期2 周至 3 个月胰岛素强化治疗。20_ 年美国糖尿病学会糖尿病治疗指南建议：初诊 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白ge;9.0%时，即可启动二联治疗。空腹血糖升高为主的患者，主要选择双胍类药物、长效磺脲类药物格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等、中效胰岛素精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素、低精蛋白重组人胰岛素、低精蛋白锌胰岛素等、长效胰岛素类似物

8、甘精胰岛素、地特胰岛素等、GLP-1 受体冲动剂长效制剂利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、洛塞那肽等。餐后血糖升高为主的患者，主要选择alpha;-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物、短效磺脲类药物格列喹酮、格列吡嗪、超短效胰岛素赖脯胰岛素、门冬胰岛素等。降糖药物 GLP-1 受体冲动剂、二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2SGLT-2抑制剂有减重作用。GLP-1 受体冲动剂、SGLT-2 抑制剂可减轻体重及减少内脏脂肪；二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响不明确。alpha;-糖苷酶抑制剂对体重影响为减轻或中性，DPP-4 抑制剂对体重呈中性作用。降糖药物减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1 受体冲动剂

9、、SGLT-2 抑制剂、二甲双胍、alpha;-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗和增加血糖控制的难度。对于 2 型糖尿病合并超重或肥胖患者，在二甲双胍为根底的结合治疗方案中应尽量选择减轻体重或不增加体重的降糖药物，如 GLP-1 受体冲动剂、SGLT-2 抑制剂、alpha;-糖苷酶抑制剂或 DPP-4 抑制剂。在 2 型糖尿病病程中，无明显诱因出现体重显著下降者需用胰岛素治疗。老年 2 型糖尿病患者的胰岛功能较差，血糖波动幅度大，对低血糖的耐受才能差，更应注重降糖治疗的平安性，特别是防止严重低血糖的发生。此外，老年 2 型糖尿病患者常有更高的动脉粥样硬化性心

10、血管疾病ASCVD危险因素聚集，并同时存在多种并发症或伴发疾病，且骨质疏松症和骨折的风险增加。因此，老年 2 型糖尿病患者的血糖控制目的应适当放宽，降糖药物的选择应首选不易引起低血糖的非胰岛素促泌剂类的口服降糖药，如二甲双胍、alpha;ndash;糖苷酶抑制剂和 DPPndash;4 抑制剂、GLP-1 受体冲动剂、SGLT-2 抑制剂，单用或结合应用，这些药物单独应用根本上不发生低血糖； 其次对于胰岛功能尚好的患者可以选用短效胰岛素促泌剂格列喹酮、格列吡嗪、瑞格列奈等，但要遵循“平安第一、小剂量起始、缓慢加量”的原那么；对于胰腺功能特别差的患者，可使用长效胰岛素低血糖风险相对较小或预混胰岛

11、素；不推荐可能导致水肿的噻唑烷二酮类药物吡格列酮、罗格列酮；不主张使用半衰期长、降糖作用较强的磺脲类药物如格列本脲，防止低血糖带来的风险。对于儿童糖尿病患者，假设为 1 型糖尿病，那么必须用胰岛素治疗；假设为 2 型糖尿病，除胰岛素外，目前只有二甲双胍被美国食品药品监视管理局和欧盟批准用于 10 岁以上的儿童。对于 2 型糖尿病合并 ASCVD 患者，可选择具有明确心血管获益证据或至少是不增加心血管事件的降糖药物，以保障患者平安。对于初治的 2 型糖尿病患者，假设合并 ASCVD，应首选 SGLT-2 抑制剂或 GLP-1 受体冲动剂单药治疗。在糖化血红蛋白控制不达标时再联用二甲双胍。假设未合

12、并 ASCVD，二甲双胍仍为一线首选；对于已承受二甲双胍治疗的 2 型糖尿病患者，假设合并 ASCVD，应联用 SGLT-2 抑制剂或 GLP-1 受体冲动剂，不需考虑糖化血红蛋白控制程度。使用 SGLT-2 抑制剂可以实现显著而广泛的心血管保护。合并心力衰竭的糖尿病患者，SGLT-2 抑制剂或二甲双胍是一线治疗，首选 SGLT-2 抑制剂。结合治疗，建议使用 SGLT-2 抑制剂+二甲双胍。三联治疗可在 SGLT-2 抑制剂+二甲双胍根底上加用 GLP-1 受体冲动剂。对这三类药物不能耐受者，也可选择 DPP-4 抑制剂利格列汀、西格列汀或alpha;-糖苷酶抑制剂；不推荐使用可能增加心力衰

13、竭风险的药物包括噻唑烷二酮类药物吡格列酮、罗格列酮和 DPP-4 抑制剂沙格列汀。 肝功能不全可用的降糖药 利格列汀、沙格列汀、利司那肽、胰岛素在肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。 具有肾脏保护作用的降糖药 SGLT-2 抑制剂恩格列净、达格列净、卡格列净能延缓肾衰发生或慢性肾脏疾病死亡，且这种作用与血糖无关。在使用 SGLT-2 抑制剂前应评估肾功能，用药期间应定期监测肾功能。肾小球滤过率低于 60ml/分钟/1.73m 2 的糖尿病肾脏疾病患者制止使用。格列喹酮为二代磺脲类胰岛素促泌剂，仅 5%经肾排泄，且诸多研究证实有肾脏保护作用，特别适用于糖尿病肾脏疾病患者。有轻度肾功能不全的患者，

14、宜选择格列喹酮。 慢性肾脏病全程应用的降糖药 利格列汀具有良好的肾脏平安性，对于肾功能不全患者无需调整剂量，无需进展与药物有关的肾功能监测。瑞格列奈为非磺脲类胰岛素促泌剂，低血糖发生率低，且与肾功能损伤程度无关。瑞格列奈可用于糖尿病肾脏疾病全程且无需调整剂量。罗格列酮可以用于不同阶段的肾功能不全患者且无需调整剂量，但需要警觉水钠潴留和诱发心力衰竭的风险。当糖尿病肾脏疾病患者由于某些原因如口服降糖药失效或不能耐受而不宜继续使用口服降糖药时，应及时启动胰岛素治疗。在糖尿病肾脏疾病的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故慢性肾脏疾病肾小球滤过率60ml/m

15、in/1.73m 2 的患者胰岛素用量需减少。二甲双胍禁用于急性和不稳定性心力衰竭患者；假如患者存在严重肝肾功能损害、低氧血症，那么不推荐使用二甲双胍，以免发生乳酸酸中毒。哺乳期妇女应慎用二甲双胍，必须使用时，应停顿哺乳。严重的疝、肠梗阻、肠溃疡、有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用alpha;-糖苷酶抑制剂。噻唑烷二酮类药物有增加骨质疏松及骨质疏松骨折的风险，严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用噻唑烷二酮类药物。不推荐在有胰腺炎病史的患者中使用 DPP-4 抑制剂。假如在使用过程中患者出现疑似胰腺炎的病症，建议停用 DPP-4 抑制剂，并作相应处理。SGLT-2 抑制剂恩格列净、达

16、格列净、卡格列净伴有显著肾损伤肾小球滤过率30ml/min/1.73m 2 的患者禁用。不应用于有糖尿病酮症酸中毒史的1 型糖尿病患者。建议使用前询问病史，半年内反复发生泌尿生殖感染的患者不推荐使用；在使用过程中，假如发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停该类药物。卡格列净增加截肢风险，应防止用于具有截肢风险的患者截肢病史、周围血管疾病、神经病变、糖尿病足溃烂。卡格列净可增加骨折风险，伴骨质疏松或有跌倒风险的患者应慎用。有活动性膀胱癌患者中不应使用达格列净。有膀胱癌既往史患者中应谨用达格列净。由于 GLP-1 受体冲动剂可延缓胃排空，有胃部手术史或胃轻瘫的患者应慎用。有甲状腺髓样癌或 2 型多发性

17、内分泌腺瘤综合征患者禁用。GLP-1 受体冲动剂主要由肾脏排泄，应禁用于肾小球滤过率30ml/min/1.73m 2 的患者。艾塞那肽和利拉鲁肽使用中有少数急性胰腺炎病例报道，假如疑心发生了胰腺炎，应该立即停用。索马鲁肽可能增加糖尿病视网膜病变风险，具有增殖性视网膜病变史的患者慎用。10 .参考其他因素选药除上述因素外，应充分考虑到治疗的依从性，对于生活不规律，经常出差，进餐不规律的患者，选择每天只需服用一次的药物如格列美脲、DPP-4 抑制剂等更为方便合适，患者顺应性更好。限制碳水化合物摄入的 2 型糖尿病患者易出现低血糖，此类患者在选择结合治疗方案时应尽量防止使用增加低血糖风险的降糖药物。

18、对于经济不宽裕的患者，还要将价格因素考虑在内，以确保患者可以维持长期治疗。总而言之，平安、有效、不良反响小、依从性佳、价格合理是糖尿病患者选用药物的根本原那么。我们要综合评估糖尿病患者病情，根据糖尿病患者的不同特征，及早选用正确的降糖药物，从而预防和延缓糖尿病并发症的发生，到达全面获益。【参考文献】：p 】： ：1中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南(20_ 年版)J.中国实用内科杂志，20_，38(4)：292-344.2母义明，等.临床药物治疗学-内分泌代谢疾病M.北京:人民卫生出版社，20_：54-76.3二甲双胍临床应用专家共识20_ 年版J.中国糖尿病杂志,20_，27

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