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文档简介

1、 - 8 - - 7 -高级社会工作师评审申 请 表姓 名 填报日期 社会工作者职业水平评价办公室制一、基本情况姓名性别出生年月民族照片身份证号码政治面貌获得社会工作师资格时间以社会工作师资格证书批准日期为准获得社会工作师资格后从事社会工作年限高级社会工作师考试考试时间考试成绩考试合格证管理号工作单位职务服务领域户口所在地社会保险缴纳地教育经历起止时间学历学位毕业院校所学专业证书编号工作经历起止时间工作单位部 门职 务继续教育起止时间组织单位学习内容学习形式学时二、直接服务案例应填写近五年的服务案例,数量须符合高级社会工作师评价办法第二十三条(三)规定。栏数不够,可自行加页。序号案例名称起止时

2、间案例介绍本人职责与工作情况证明人三、专业督导应填写近五年的专业督导情况,督导时长须符合高级社会工作师评价办法第二十三条(三)规定。栏数不够,可自行加页序号督导主题起止时间督导内容督导时长证明人四、社会工作业绩和贡献类别类别可根据高级社会工作师评价办法第二十三条(四)条件规定内容进行填写,如服务项目、研究课题、政策、标准、工作方案、模式、案例等。名称起止时间主要内容本人角色及参与情况取得成绩或效果证明人五、个人陈述(可从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充说明,限800字以内)六、个人承诺本人今年拟申请高级社会工作师资格,按照有关规定提交参加高级社会工作师资格评审所需的各类材料。本人

3、保证以上所提交的高级社会工作师评审材料均真实、准确。如有弄虚作假行为,本人愿承担一切责任。 申请人(签字): 年 月 日七、工作单位推荐意见申请人填写内容是否属实;对申请人的学历、资历、工作情况和业绩等做出实事求是的评价;申请人提交材料是否在本单位进行公示,公示结果如何。负责人(签字):单位(盖章) 年 月 日八、初审意见申报材料符合申报要求,予以接收。 经办人(签章): 评审办事机构(盖章) 年 月 日九、评议组意见 评议组长(签字): 年 月 日十、评审委员会评审意见经高级社会工作师评审委员会评审,根据高级社会工作师评价办法,经无记名投票表决,确认取得/不取得高级社会工作师资格。主任委员(签章): 高级社会工作师评审委员会(盖

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