药理25利尿药和脱水药.pptx

1、 利尿药和脱水药1利尿药(diuretics) 直接作用于肾脏，促进电解质及水排出的药物。 临床上用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于非水肿性疾病（高血压、CHF、肾结石、高血钙症等）。2一、利尿药作用的生理学基础及药物分类 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的。3(一)肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管被再吸收。 增加肾血流量及肾小球滤过率可利尿，但作用极弱（球-管平衡） 4 (二)肾小管近曲小管髓袢降支细段髓袢升支粗段髓质和皮质部远曲小管集合管5皮质部髓质部呋塞米只吸收水对水不通透尿液稀释尿液浓缩6

2、 近端：Na+-H+交换子， 需上皮细胞内碳酸酐酶催化。以NaHCO3形式；远端： Cl-碱交换子，以NaCl形式 1.近曲小管 再吸收65%70% Na+72. 髓袢降支细段只吸收水。髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。一般认为，水的被动转运主要是通过水通道（water channel）或称水孔蛋白（aquaporin, AQP）介导。8吸收原尿中30%35%的Na+，而无水的再吸收。为高效利尿药作用部位 K+-Na+-2Cl-共同转运系统 Na +-K+-ATP酶3. 髓袢升枝粗段髓质 和皮质部 Mg2+, Ca2+9稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收(对水不通透)，小管液由

3、肾乳头部流向肾皮质时，逐渐由高渗变为低渗，进而形成几无溶质的净水。肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，在尿素的共同参与下，髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。104. 远曲小管10%的NaCl在远曲小管通过Na+-Cl-共转运子被重吸收，相对不透水， 导致小管液进一步稀释。噻嗪类利尿药可阻断Na+-Cl-共转运子。Ca2+通过顶侧膜上的Ca2+ 通道和基侧膜上的Na+- Ca2+交换子被重吸收。甲状旁腺激素可以调节这一过程。11K+- Na+ 交换醛固酮保钠排钾浓缩功能：尿液流经集合管时，由于管腔内液体与髓质高渗区间存在着渗透压差，并经抗利尿激素（A

4、DH）的影响，大量的水被再吸收。5. 集合管 吸收原尿Na+约2%5%12常用利尿药作用部位 高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，利尿作用强大。呋塞米、依地尼酸、布美他尼等。中效利尿药：作用于远曲小管近端，利尿效能中等。可促进集合管K+-Na+ 交换，为排钾利尿药。噻嗪类（氢氯噻嗪）、氯酞酮等低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱。抑制集合管K+- Na+ 交换，为留钾利尿药。螺内酯、苯蝶啶、阿米洛利、乙酰 唑胺等13皮质部髓质部呋塞米呋塞米14药理作用1.利尿作用：强大。抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同转运系统，抑制NaCl重吸收，降低肾脏稀释功能；降低髓

5、质渗透压，抑制浓缩功能。同时抑制Ca2+ 、Mg2+ 、K+再吸收。2. 扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。与促进前列腺素合成有关，对急性肾功能衰竭有利。高效利尿药（袢利尿药）呋塞米（furosemide，速尿）151. 急性肺水肿和脑水肿：iv 扩血管 利尿 血液浓缩，血浆渗透压增高2. 其他严重水肿：心、肝、肾性水肿。3.急慢性肾功能衰竭 扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管4. 高钙血症：抑制Ca2+重吸收，降低血钙5.加速毒物排出：配合输液 如巴比妥类临床应用161.水与电解质紊乱： 低血容量 低血钾：恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管

6、的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。 低血钠 低血镁 低氯碱血症不良反应172. 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。3. 耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高。18药物相互作用氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强其耳毒性，应避免合用。非甾体抗炎药如吲哚美辛可减弱其排Na+作用，尤其在血容量降低时。华法林可与其竞争血浆蛋白结合，增加其毒性。19(二) 中效能利尿药 噻嗪类利尿药基本结构相似。利尿作用从弱到强的顺序

7、依次为： 氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪(bendroflumethiazide) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide) 氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用相似 201. 利尿作用：中等强度 机制：作用于远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl的重吸收。降低肾脏稀释功能，但不影响浓缩功能。同时K+、Mg2+排泄增加。 药理作用212. 降压作用： 排钠利尿，减少血容量。3. 抗利尿作用： 排出Na+、Cl- 血浆渗透压口渴减轻 饮

8、水减少22临床应用 1. 水肿：轻中度心源性水肿疗效较好。 2. 高血压：多与其他药合用，降低后者的用药剂量，减少副作用。 3. 尿崩症：肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症231. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2. 高尿酸血症及血尿素氮增高：与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。3. 升高血糖、血脂：抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。增加血清胆固醇、低密度脂蛋白4. 其他 偶有过敏反应。 不良反应24(三)低效利尿药保钾利尿药 螺内酯(spironolactone)-安体舒通 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利(amiloride)25螺内酯(sp

9、ironolactone)作用与用途 利尿作用弱，起效慢而持久。 机制：作用于远曲小管，竞争性拮抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交换，表现出排Na+留K+作用。仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾利尿药。 用于伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化、心衰等引起的水肿。与排钾利尿药合用可预防低血钾。26氨苯喋啶和阿米洛利作用与用途 利尿作用持久。 机制：作用于末段远曲小管和集合管，阻滞Na+通道，减少Na+的再吸收和K+的分泌（两者相偶联），表现出排Na+保K+作用。属留钾利尿药。与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。27抑制碳酸酐酶尿中HCO3-，K+和水的排出增多利尿作用较弱，现很少作为利尿药使用。应用

10、：1.治疗青光眼：减少房水生成2.急性高山病：减轻脑水肿3.碱化尿液：增加尿液中HCO3-而碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒 ：用于心衰病人过多使用利尿药造成的代谢性碱中毒乙酰唑胺(diamox) 28第二节 脱水药 又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）， 是指能提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。 包括：甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等29特点： 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢； 不易从血管透入组织液中。 大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。30 甘露醇（mannitol）临床用20%的高渗溶液药理作用1脱水作用： iv.d血浆渗透压组织间液向血浆转移 组织脱水2利尿作用：1）组织脱水血容量GFR 尿量2）GFR小管液渗透压 NaCl重吸收髓质高渗水重吸收尿量（渗透性利尿药）31临床应用1脑水肿及青光眼 降低颅内压、治疗脑水肿：首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低