XX人民医疗质量关键环节、重点部门管理办法1

1、XX人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理方法为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医平安疗，切实爱护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。一、医疗质量关键环节、重点部门范围（一）医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理（二）医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。（二）职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题刚好反馈相关科室，限期科室整改。具体检查方式如下：

2、1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。2.关键环节每季度检查一次，具体如下：（1）急危重患者管理：每季度抽查，按急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表进行追踪管理评价。（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按围手术期质量管理考核评价表追踪考核，合格率85%，其中知情告知项目合格率达100%。（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按有创诊疗操作平安管理考核评价表进行管理评价，总分90分合格。（4）输血与药物管理：由每季度抽查，依据XX人民医院临床输血评价考核细则、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施（一）

3、急危重患者平安管理标准及措施1.标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。（2）病历书写刚好、精确、规范，依据XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）执行。（3）会诊探讨依据相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必需组织相关专业会诊探讨，尽快明确诊断，制定相应诊治支配和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行探讨分析。（5）紧急手术上班时间由科室主任（或副主任）确定，非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师确定，主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权

4、，必要时应请示科主任或专科医师会诊。确定手术后，马上电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、术前打算。确定急诊手术后，主刀或第一助手应具体向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等状况，征得患者和家属签字同意。如患者因特别缘由（如昏迷或未成年等）又无家属在身边，由科主任（或副主任）在手术同意书中签署看法后报医务科或总值班备案，由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般急诊手术由手术室支配人员到临床科室接患者，特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室依据状况支配接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超过 2 小时；对于特

5、急手术，手术室应马上以最短的时间支配接台，由手术室护士长全权负责调配支配。（6）急危重病员抢救胜利率80%。（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。（8）消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。2.措施：1.细致执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2.为急危重病员的检查、入院、手术等开拓“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力协作，提前做好打算，必需有医护人员陪伴和护送，并打算必要的抢救药品和设备。4.参与医务人员的培训，人人娴熟驾驭急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和

6、全院会诊及抢救。6.严密视察病情，记录要刚好具体，用药处置要精确，对紧急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7.严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。8.刚好与病人家属联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护支配、有创检查应征得本人、家属或托付人同意，并签署医疗同意书。9.刚好完成病历书写和记录。10.加强质量限制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （二）围手术期平安管理标准和措施1.标准：（1）术前检查齐全，打算完善。（2）术前小结，大型手术、困难手术、危重病员、新开展手术有术

7、前探讨，制定有较具体的手术方案。（3）择期手术应予手术前一日通知麻醉科，急诊手术应马上通知麻醉科，参与手术的医护人员必需按时做好打算和参与手术，急诊手术随叫随到。（4）麻醉师术前必需查看病员，制定麻醉支配。（5）病历书写依据XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）标准执行。（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。（7）手术人员支配依据XX人民医院手术分级管理标准执行。（8）消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必需满意手术麻醉须要。（10）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）严格执行医

8、院手术和围手术期管理制度。（2）择期手术前，必需完成必要的协助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前探讨。（3）做好各项术前打算工作，订正手术禁忌症相对禁忌症。（4）术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。（5）严格执行手术分级管理制度。（6）提前通知手术相关部门做好手术打算。（7）严格执行手术操作规范，细致解剖，精确操作，爱惜组织。（8）麻醉师必需进行麻醉探视、术前探讨案。做好麻醉打算、术中管理、术后管理和随访。严格驾驭拔管指征，不得随意带管回病房。（9）严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。（10）严格手术器械管理，术前术后清点无误。（11）严格查对制定。（12）严格请示汇

9、报制度，手术支配的变动、术中发觉异样、“意外”等均应刚好请示上级医师、科主任，必要时应马上向医务科。（13）刚好书写细致填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。（14）标本必需病检，必要时展示给病员及家属。（15）麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在72小时内作好随访记录。（16）主管（刀）医生刚好下达术后医嘱，刚好完成手术相关记录，向值班医生做好交班。（17）病区护士依据医嘱和病情细致做好护理、治疗和健康教化、康复指导工作。（18）急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简洁的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术（19）加强质量限制、检查和考核，纳入综合

10、质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（三）有创诊疗操作平安管理标准和措施1.标准：（1）操作人员必需具有相应资格。（2）有创诊疗操作项目必需是必要的、可行的。（3）病员及家属同意。（4）配备必要的抢救药品和设备。（5）消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。（6）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）严禁无资质人员操作。（2）充分敬重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。（4）细致做好操作前的各项打算工作，如：病员心

11、理打算、物质器械、药品、人员等等。（5）刚好完成相关操作记录。（6）操作完成后刚好告知操作结果交代留意事项并细致做好护理、视察和随访工作。（四）输血与药物管理平安管理标准和措施1.标准：（1）医务人员必需具有相应资格。（2）输血与用药必需严格驾驭适应症。（3）患者与其家属同意，并签字。（4）药品要严格驾驭等级权限。（5）在病程中具体记录输血及特别用药过程，必要时进行病例探讨。（6）完善输血前各项检查。（7）消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。（8）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）严禁无资质人员操作。（2）充分敬重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他

12、相关医疗文书。（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗规范和常规。（4）严密视察病情，记录要刚好具体，用药处置要精确。（5）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。（6）刚好完成病历书写和记录。（7）加强质量限制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确定有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（五）急救急诊平安管理标准与措施1.标准：（1）急诊急救人员相对固定（50），具有较高的政治素养和具有肯定临床阅历及技术水平的医师、护士，必需具有较高的急救意识和急救综合实力。（2）院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟内出车，快

13、速到达现场开展急救，待病情允许刚好转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。（3）急诊抢救药品打算器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满意院内院前急救须要。（4）病历质量依据XX区医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）执行。（5）各种突发事务发生后马上启动医院相应突发事务应急处理预案。2.措施：（1）加强爱岗教化和医德医风教化，培育爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。（2）医护人员包括救援车驾驶员定期实行急救演练和培训。（3）严密视察急诊病人的病情改变，做好各项记录。细致执行急诊技术操作规

14、程。（4）遇重大抢救，应马上上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。（5）加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，刚好签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。（6）进入我院的急救病员依据医院急救病员“绿色通道”组织急救。（7）加强质量限制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （六）新生儿室平安管理标准与措施1.标准：（1）新生儿室应保持清洁整齐和相宜的温度、湿度，通风良好。（2）新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。（3）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视

15、。（4）病历质量依据XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）执行。（5）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）室内每日通风换气、进行空气消毒。（2）新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必需床旁交接。严密视察，刚好发觉处理异样状况。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。（3）工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，更换专用鞋。接触新生儿前后，应进行手卫生。（4）新生儿室内的器械、物品均应固定专用。（5）新生儿的面巾，奶瓶、奶头，新生儿的衣服、包被必需经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。（6）新生儿的手圈、床，均需

16、标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。（7）新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。（8）刚好与家长沟通沟通，通报新生儿现状和视察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。（9）加强质量限制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （七）胃肠镜室平安管理标准与措施1.标准：（1）诊疗操作依据相关内窥镜技术操作规范和流程执行。（2）检查室必需配备必要的抢救药品和设备。（3）消毒灭菌依据内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。（4）检查报告刚好、描述精确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。（5）医疗

17、废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）操作医师必需了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必需进行必要的打算（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异样者，应严格消毒隔离。（2）HbsAg、HCV阳性病人和其他特别感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作结束后，必需对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。每天监测运用消毒剂的有效浓度，每季度进行卫生学监测，并记录。（3）对发觉异样组织必需进行活体组织病理学检查。（4）对个别高危病员必需进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救打算，征得病员及家属同意后进行。（5）检

18、查前必需履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。（6）加强质量限制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （八）产房平安管理标准与措施1.标准：（1）产房应保持清洁整齐和相宜的温度、湿度，通风良好。（2）产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。（3）产房严格执行24小时值班制。（4）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。（5）产妇在产后一般留观1-2小时，无特别状况才可送回病房。 （6）诞生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送母婴室。（7)病

19、历质量依据XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）执行。（8）工作人员进入产房时，必需穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程（9）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。（2）产房应备齐产程中所须要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、修理，刚好补充和更换。（3）应热忱接待产妇，严密测血压、听胎心、视察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发觉和处理异样状况。 （4）产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培育。可疑患有传染病的产妇，分娩时应实行隔离措施，产后刚好消毒处理，分

20、娩结束后，刚好整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每季度空气培育一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。（5）接生后，接生人员应刚好、精确地填写产程、临产、新生儿和诞生证等记录。（6）新生儿诞生后要刚好让产妇和亲人知晓相关状况，指标新生儿标识卡。（7）产房应有速干手消毒液在规定有效期内运用。（8）加强质量限制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （九）重症病房平安管理标准与措施1.标准：（1）重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。（2）依据

21、重症医学科收治患者规定收治病人。（3）执行本院医师交接班制度，24小时专人值班监护。（4）执行本院重症医学科医院感染预防与限制制度。（5）病历书写依据XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）执行。（6）消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。（7）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）严格执行重症医学科收治患者规定。（2）重症医学科医生全权负责医疗工作，专科医生参与，重症医学科医生分管病人，分工不分家，细致履行职责，随时驾驭病情及改变，刚好会诊和探讨，刚好处理病情改变。（3）刚好与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗支配等。（4）严格交接班，班班交接、床头交接

22、。（5）非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。（6）患者的家属需留下电话号码，以便必要时刚好取得联系，患者家属探视时间：下午：4：004：30。（7）保持仪器、设备完好，建立珍贵仪器运用登记卡和交接制度，娴熟驾驭仪器、设备操作、运用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。（8）加强质量限制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（十）手术室管理标准与措施 1.标准：（1）抢救药品配备齐全，器械和设备随时保持完好状态。（2）每季定期进行细菌培育，对手术

23、室的空气、医护人员的手、消毒液及物品进行监测，并有登记。手术室各项消毒灭菌合格率100%。（3）手术室清洁卫生、宁静。（4）工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。（5）对参观人员、实习人员有管理制度。（6）各项登记制度健全，交接班本书写完整。（7）各种应急预案及流程健全。（8）消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。（9）医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.措施：（1）建立并完善手术室规章制度、岗位职责和操作规程、应急预案及流程，并严格执行，防范各种医疗平安不良事务发生。（2）手术室布局合理、标识清楚、工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和限制医院感染要求。（3）规范医护资质管理

24、，明确岗位职责及工作标准。（4）执行术前访视制度，做好病人平安核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。（5）规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的运用与管理，有专人负责定期维护。（6）规范运用一次性耗材，正确处置医疗废物弃物。（7）健全各类文书书写规范及各类档案管理，记录齐全。（8）加强质量限制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（十一）血液透析室管理标准与措施1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。2.血液透析室保持空气清爽，光线足够，环境宁静，符合医院感染限制的要求。 （1）清洁区达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求；（2）清洁区每日进行有效的空气消毒；（3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内全部的物品表面及地面进行消毒擦拭。3.血液透析室建立医院感染限制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，