度中原科技创业领军人才申请书.范文

1、第 PAGE11 页 共 NUMPAGES11 页附件 2编号：中原科技创业领军人才申请书申 请 人：工程名称：企业名称：盖章技术领域：主管部门：申请日期：年月日河 南 省 科 学 技 术 厅 填 写 说 明1申请书的规格为297mm_210mm(A4 纸 ) ，没有字数限制的栏目纸面不够可另附页。除签章、盖章之外，其余内容一律宋体5 号字打印。申请书和附件于左侧装订成册，勿另加封面； 2.工程是指拟开展的科技创新工程， 名称应准确反映研究内容和范围，最多不超过 30 个汉字；3.技术领域从“新一代信息技术”、“生物产业”、“高端装备”、“新能”、 “新能汽车”、 “节能环保”、 “数字创意”

2、、“其他领域”中选择填写；4.所属国民经济行业分类：根据主要研究内容所属行业， 按照国家标准国民经济行业分类与代码 GB/T 4754-2022规定的国民经济行业分类，选择所属相应“类别名称和代码”。5.“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写； 6.“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进展说明； 7.表中栏目没有内容一律填“无”； 8.附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。9.申报材料不得填写任何涉及国家机密的内容，所有内容应可公开。1 一、申请人根本信息姓名 性别 国籍 职务 职称 学历 证件类型 证件号码 出生日期 / 手机 电子邮箱已入选人才方案国家 院校 专业 学历 / 学位

3、 起始 完毕 时间 时间学习经历国家 单位 职务 起始 完毕 时间 时间工作经历申请人简介、创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。不超过 1000 字申请人简介和自我评价2 二、所在企业根本情况企业名称网站地址注册资金万元组织机构成立时间代码或信与营业执用代码照一致开展阶段法定代表人通讯地址 所属行业主营业务 1.2.3. 控股股东 自然人境内海外控股法人 投资机构 上市公司 %类型 比例外资机构 其它上市公司 是 参股比例 % 投资机构 是 参股 % 参股 否 参股 否 比例是否获得 是 已获得投已获投资规过投资 否 资类型模万元职工总数 人

4、科技人员总数 人 科技人 %员占比联络人手机邮箱申请人持股比例 %持股排名 第 名申请人是否为创业项 是否 创业工程技 自有购置合作目的技术所有者 术来20_ 年20_ 年 20_ 年企业总资产万元企业净资产万元毛利率 %年度总收入万元年度净利润万元主营业务收入万元研发费用支出万元研发投入强度指研发费用支出 / 主营业务收入%企业简介不超过500 字3 三、所在企业其他情况1、企业是否在“全国中小企业股份转让 是 股票代码：系统”新三板挂牌否2、企业是否为有效期内高新技术企业 是 证书编号：否3、企业是否已获得国家科技型中小企业 是 入库编号：入库登记否4、企业拥有经认定的省部级以上研发机构按

5、重要程度，限填写 2 个研发机构名称 机构类别 认定单位 认定时间5、企业近五年内获得过国家级科技奖励只统计在获奖单位中排在前三名的国家级科技奖励，限填写 2 项工程名称获奖等级获奖时间单位排名6、企业近五年内主导制定的国际标准、国家标准或行业标准按重要程度，限填写 2 个标准名称标准号发布日期主要起草人7、企业近五年内承当的“国家科技型中小企业技术创新基金”工程按重要程度，限填写 2 项工程编号工程名称立项时间4 注：请在附件中提供支撑该表格数据的旁证材料。四、创业团队情况创业团队主要成员情况、 团队优势、各成员在创业工程和企业开展中的作用和分工。不超过 1000 字五、企业管理情况1.企业

6、股权构造和治理构造，将来开展方向及战略规划；2.企业创新及研发策略、产学研合作方案；3.申请人如何在创业工程和企业开展中发挥作用，领导企业做大做强。不超过 3000 字5 六、创业工程规划书1.创业工程关键技术来及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，工程亮点及产品特色，与同行业同类工程的创新性比拟， 工程开展前景等。不超过 3000 字2.创业工程商业形式、开展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、将来盈利预测等。不超过 3000 字6 七、承诺与推荐意见1.申请人承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，假设有失实和造假行为，本人愿承当一切责任。签名_：年月日2.所在企业意见说明申请人对企业开展的作用，推荐材料的真实性，不存在法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐企业法定代表人签章：公章年月日3.推荐单位意见1推荐单位对申请人和所在企业的已有支持情况； 2推荐单位对申请人拟提供的支持保障条件和详细的落实措施包括政策扶持、资金投入、资共享和创业效劳等。公章年月日7 八、附件材料;三年的纳税证明及申报之前最近一期财务报表； 至少提供最近一期的审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表，以第三方审计机构出具的