出院诊断的规范书写要求和常见错误解析

1、出院诊断的规范书写要求和常见错误解析一、基本要求使用规范的诊断名称（包括疾病名称、文字书写的规范）基本符合国际疾病分类（ICD-10）要求正确选择主要诊断正确全面填写其他诊断二、疾病诊断的一致性 病案首页的出院诊断 出院小结的出院诊断 入院记录的最后诊断以上三项的诊断名称、顺序都应一致三、目前存在问题1、诊断名称选择不精确2、应合并的诊断分开书写3、应分开书写的诊断放在补充部分4、其他诊断漏写5、出院诊断名称与实际诊断不符合6、肿瘤诊断1、诊断名称书写不精确正确名称：2型糖尿病不伴有并发症1、诊断名称书写不精确正确名称：膝开放性损伤1、诊断名称书写不精确正确名称：脑干梗死1、诊断名称书写不精确

2、正确名称：输卵管壶腹部妊娠流产1、诊断名称书写不精确正确名称：慢性活动型乙型病毒性肝炎 （慢性迁延型乙型病毒性肝炎）1、诊断名称书写不精确正确名称：头面部多处开放性损伤 面部异物1、诊断名称书写不精确正确名称：2型糖尿病不伴有并发症 特发性高血压病期2、应合并的诊断分开书写正确书写：肝硬变伴有食管静脉曲张 破裂和出血2、应合并的诊断分开书写正确书写：慢性十二指肠溃疡伴有出血(2009年10月在我院行胃镜提示“十二指肠球部溃疡A1期”)2、应合并的诊断分开书写正确书写：急性胃溃疡伴有出血（解黑便7天，呕血半小时 ,无既往病史）2、应合并的诊断分开书写正确书写：输尿管结石伴有肾积水 多发性肾结石2

3、、应合并的诊断分开书写正确书写：胆囊结石伴有慢性胆囊炎2、应合并的诊断分开书写正确书写：急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎2、应合并的诊断分开书写正确书写：骨质疏松伴有腰椎病理性骨折3、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：肾结石 肾萎缩 后天性多发性肾囊肿 慢性肾功能衰竭（失代偿期）3、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：陈旧性下壁心肌梗死 不稳定型心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病3、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：病毒性心肌炎 频发性房性早搏 房性心动过速 室性过早搏动3、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：膝关节多处损伤 膝关节半月板损伤 膝关节外侧副韧带损伤3、应分开书写的诊断放

4、在补充部分正确书写：后天性腰椎椎弓根峡部裂 后天性腰椎滑脱3、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：前臂多处肌肉和肌腱损伤 桡神经损伤 前臂桡动脉损伤3、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进 甲状腺功能亢进性心脏病 心房纤颤 慢性心力衰竭3、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：阵发性心房扑动 阵发性心房纤颤 窦性心动过速 4、其他诊断漏写正确书写：骨盆区和大腿骨折不连接 肢体骨内固定装置机械并发症4、其他诊断漏写正确书写：其他手指伸肌和肌腱损伤 指神经损伤（断裂） 指血管损伤（断裂）4、其他诊断漏写正确书写：4、其他诊断漏写正确书写： 主要诊断：腕屈肌损伤（断

5、裂） 其他诊断：前臂开放性损伤 失血性休克 2型糖尿病4、其他诊断漏写正确书写：直肠恶性肿瘤 多系统继发性恶性肿瘤4、其他诊断漏写正确书写： 主要诊断：4、其他诊断漏写正确书写：重型开放性颅脑损伤 脑挫伤 创伤性硬膜下血肿 创伤性硬膜外血肿 创伤性蛛网膜下出血 颅骨闭合性多发性骨折 5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：取除内固定装置 （腰椎）5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：耳创伤性切断（部分） 面部开放性损伤5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：具有子宫内避孕器的妊娠5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：泌尿系留置导管的去除 肾

6、无功能5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：手指骨折不连接5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：成人缺血缺氧性脑病5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：上臂的桡神经损伤5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：股骨头无菌性坏死5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：膝滑膜炎5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：手术后阴茎畸形 骨折术后5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：5、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：子宫颈原位癌（宫颈上皮 内肿瘤CIN级） 乳头状病毒感染6、肿瘤诊断存在的问题以形态学名称代替诊断名称肿瘤部位选择不够精确或者错误转移性恶性肿瘤未做为其他诊断列出

7、以形态学名称代替诊断名称转移性肿瘤未做为其他诊断列出正确书写：肱骨恶性肿瘤 肝继发性恶性肿瘤以形态学名称代替诊断名称正确书写：卵巢良性肿瘤肿瘤部位选择不够精确转移性肿瘤未做为其他诊断列出正确书写：肺上叶恶性肿瘤 骨继发性恶性肿瘤肿瘤部位选择不够精确正确书写：肺下叶恶性肿瘤 升结肠恶性肿瘤正确书写：肝细胞癌肿瘤部位选择不够精确肿瘤具体部位的书写例：支气管肺癌在ICD10中的分类：C34.0 主支气管恶性肿瘤C34.1 肺上叶恶性肿瘤C34.2 肺中叶恶性肿瘤C34.3 肺下叶恶性肿瘤C34.9 肺恶性肿瘤(未特指)主要诊断的正确选择一、主要诊断的统计意义医院的统计报表，均按每个住院病人的主要诊断

8、进行统计单病种的平均费用标准，病种的成本统计测算，都是按病人的主要诊断进行统计教学、科研等病历资料也是使用主要诊断检索 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断二、选择原则： 主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大消耗医疗资源最多影响住院时间最长 该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状或者其它影响健康状态的因素三、具体原则1、合并原则： 当一个疾病有相关的并发症时，将其合并为一个诊断名称并作为主要诊断例1： 主要诊断：胆囊结石伴有慢性胆囊炎例2： 主要诊断：慢性十二指肠溃疡伴有出血 2、一组因果性疾病，选择突出特异性疾病做

9、为主要诊断。(主要指心脏方面疾病）选择的顺序为：心肌梗死心绞痛冠脉硬化慢性缺血性心脏病三、具体原则例1： 主要诊断：急性多壁心肌梗死例2： 主要诊断：阵发性心房扑动例3： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心律失常 心功能级主要诊断： 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全其它诊断： 心律失常 心功能级三、具体原则 3、一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 例1： 主要诊断：腹股沟斜疝 其他诊断：交通性鞘膜积液例2： 主要诊断：十二指肠球部溃疡并 出血 其他诊断：肺结核 。三、具体原则 4、多种疾病同时存在，病情程度相似时，选择本科疾病或手术的疾病为主要诊断。例： 冠状动脉粥

10、样硬化性心脏病 双眼老年性白内障 前列腺增生症 说明：这几种疾病分属不同科室，主要看患者住哪一个科，做什么手术，则以所住科室疾病为主要诊断。三、具体原则5、多发性（复合性）损伤，选择危及生命的最重器官和脏器损伤为主要诊断。例2： 胸部穿刺伤 创伤性血气胸主要诊断：创伤性血气胸 说明：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。 例3： 颅骨骨折 鼻骨骨折 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血 主要诊断：创伤性蛛网膜下腔出血 说明：颅骨和面骨伴有颅内损伤时，以颅内损伤为主要诊断。 例5：主要诊断：桡骨下端闭合性骨折 其他诊断：腕开放性损伤 说明： 骨折伴有同一部位的开放性外伤，以骨折为

11、主要诊断。三、具体原则 6、以症状或体征而住院，入院后经详细检查，明确病因并予以治疗的，必须将原发病为主要诊断。 经反复检查仍不能明确诊断的，可把症状、体征作为主要诊断。三、具体原则例1：主要诊断：频发性室性早搏 例2：梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？ 法特氏壶腹周围癌？ 说明：入院后经检查治疗，明确“胆总管结石”所致梗阻性黄疸，则”胆总管结石”为主要诊断，而梗阻性黄疸应为其他诊断。三、具体原则 7、产科主要诊断的选择：正常妊娠及分娩，无任何并发症时以“顺产”为主要诊断。异常妊娠与分娩，选择影响妊娠、分娩的最主要并发症或合关症剖宫产分娩，选择剖宫产手术指征为主要诊断例： 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴 左枕前位 中度妊娠高血压综合征 胎膜早破主要诊断： 中度妊娠高血压综合征其它诊断： 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴 左枕前位 胎膜早破三