心肌缺血心肌梗死终极版

1、上海市浦东新区周浦医院心血管内科宁忠平心肌缺血 心肌梗死教学目的与要求 掌握：心肌缺血与STT改变的关系及临床意义，心肌梗死的心电图特点。心肌缺血心肌缺血：影响心室复极的正常进行，心电图发生异常改变心电图： 发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法心电图表现形式： 心肌缺血型改变：T波 心肌损伤型改变：ST段 心肌缺血型改变：T波 心内膜下心肌缺血 心外膜下心肌缺血T波：代表心室的快速复极过程的电位变化。形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、缓升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大于R波的1/10。方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。T、V4、V5、V6直

2、立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。正常T波 心内膜下心肌缺血：高大T波缺血心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波心内膜面缺血T对称性高尖直立心外膜下心肌缺血：T波低平、双向、倒置引起心肌复极顺序的逆转：心内膜复极在先而 心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波心外膜面缺血T对称性倒置 冠状T波: 心电图：倒置、深尖、双肢对称的 T波 心肌损伤型改变： ST段 ST 段压低 ST 段抬高S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。位置：一般在等电位上缓慢向上移

3、行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向下移位，向上移位（抬高）0.1mv，V1-V2 0.3mv，V30.5mv。向下移位（压低）0.04s）；加深（同一导联1/4R波） 图形改变常具有明显的区域特点 ST段抬高性心肌梗死基本图形及机制 特征性改变 ST段抬高性心肌梗死心电图特点： 病理性Q波: 在面向透壁心肌坏死区的导联上出现 ST 段抬高呈弓背向上型： 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 T波改变: 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现 心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现

4、典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，通过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗死的有效方法。心电图心肌梗死的定性除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤样心电图亦不能排除心肌梗死；诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血样依次递减；时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互印证。心肌梗死的图形演变及分期超急性期（超急性损伤期）：min-h; T高耸 ST斜升急性期（充分发展期）：h-d-w;ST弓背向上抬高（可单相曲线） 下降，R变小（或消失） Q波，T高耸变小倒置近期（亚急性期）：w-m;ST渐至基线，T倒置变浅，Q波持续

5、存在陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）不再变化心肌梗死的演变过程变化曲线R波ST段急性期(数分钟至数周)近期(数月)陈旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血心肌梗死的分类和鉴别诊断1、Q波型和非Q波型心肌梗死： 心内膜下心梗（无Q波心梗，非穿壁性心梗）心电图表现：（1）ST-T衍变 A、ST下降 B、T倒 C、无异常Q波（2）酶学检查（3）密切结合临床症状临床意义：多见于多支冠脉病变，发生多部位心梗，向量相互抵 消、心电图记录到的盲区（下壁、后壁、基底部）ST段抬高Q波型心肌梗死的图形演变

6、过程Qr型A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）QS型C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）ST段抬高非Q波型心肌梗死A 心肌梗死发生后1hV1 V2V4V6 ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死发生后3wV1 V2V4V6 非ST 段抬高心肌梗死者心电图2种类型无病理性Q波，有普遍性ST段压低/0.1mm，但aVR导联（有时还有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置 无病理性Q波，也无ST 段变化，仅有T波倒置改变 非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常 心肌梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低ST segment depression出现深而对称的负

7、向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )心内膜下心肌梗塞心肌梗死的定位诊断1、前间壁：V1、V2、V32、前壁：V3、V4、V53、前侧壁： V5、V6、4、高侧壁:、avl5、下壁：、avF6、正后壁： V7、V8、V97、右心室梗塞(不易发现) ECG改变 A、右心导联：V3R、V4R、V5R B、右心衰 C、心律失常 心肌梗死的定位localization of myocardial infarctio

8、n前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波V1 V2V3心肌梗死的定位localization of myocardial infarction广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波 aVL心肌梗死的定位localization of myocardial infarction广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波V1 V3V5心肌梗死的定位localization of myocardial infarction下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波 aVF 心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionaVF 后下壁梗死：、aVF出现坏死

9、型Q波，V1V3出现反常R波增高心肌梗死的定位localization of myocardial infarction后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高V1 V2V3ST段呈“墓碑”样改变 （PTCA前）急性下壁右室心肌梗死急性前壁心肌梗死急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V

10、1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferi

11、or wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 孙XX,男,63 3天前，无胸痛时描记的心电图高血压13年近1年发现血糖高发作性胸闷痛3天，描心电图正常。未重视今晨突然剧烈胸痛，在急诊室描图: 下壁/正后壁AMI, 急诊PCI超急性下壁心肌梗塞亚急性下壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞心肌梗死并发症的心电图表现1、心律失常2、室壁瘤3、心脏破裂4、心包炎等。返回1

12、.心律失常 前壁及广泛前壁：窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速、LBBB或RBBB 下壁：各型房室传导阻滞及窦性缓慢性心律失常2.室壁瘤 梗死相关导联ST段持续性抬高（尤其在代表左室的胸前导联），一般考虑存在室壁瘤可能，往往可能导致室性心律失常及心脏破裂3.心脏破裂患者在短时间内死亡，因此无特异性心电图改变，但如出现电-机械分离，则需高度怀疑心脏破裂，此时心电图多表现为室性心律失常包括室速、室颤，并可迅速过度为缓慢的室性逸博心律直至心电静止，但其间血压等血流动力学指标均无法测到。4.心包炎表现为窦性心动过速肢体导联低电压趋势广泛导联除aVR外均有ST段弓背向下抬高五、总 结小结1、心电图仍然是快速诊断心肌梗死的有效辅助检查；2、心肌梗死的心电图存在时、空的