内科学循环系统知识点提要与总结

1、内科学循环系统知识点提要与总结者：（医学森波波大人）说明：这份资料，是根据本人对内科学知识点的认识和理解的基础上整理总结得到的，然后一个字一个字码出来。但由于身处期末，因此内容以提点和启示作用为主，不全。关键还是看。希望大家能细读内科学这本书，虽然没有四大名著那么，但是很多细节之处却也饶有几分趣味。由于本人水平有限，错误，请批评。最后，有可关注公众号：医学磨坊。（请注明出处）Part 1 心力衰竭（P162-176）一、总论1、心力衰竭概念你该读懂心室充盈和（或）射血功能受损：舒张和（或）收缩功能受损，均为心力衰竭。体循环和（或）肺循环淤血：右和（或）衰竭。2、分型你该了解（1）衰、右心衰和全

2、心衰右心衰体循环淤血常见于肺心病（后负荷增加）、先心（房缺）。可单独存在。衰肺循环淤血特点是可继发右心衰，最终转变为全心衰。全心衰左右心衰同时存在时或者心肌炎、心肌病患者。（2）急性心衰和慢性心衰急性心衰以衰多见而第二节通篇重点介绍的是慢性心衰，更重要。（3）收缩性和舒张性心衰最重要的分型收缩性心衰：收缩功能心排量下降、循环淤血（心脏排血减少，心脏充盈压减少）。常合并有舒张功能（舒张后残余血容量增加，心脏舒张受限）。舒张性心衰：心室主动舒张功能、心肌顺应性减退及充盈所致。单纯的舒张性心衰常见于：冠心病、高心病心功能不全早期（此时收缩功能尚未减退，但心肌重构室壁增厚，舒张功能受限）、限制性心肌病

3、、肥厚性心肌病。常见于，引起肺循环淤血。（4）心力衰竭的分期与分级一定要重点掌握纽约分级（NYHA）！（详见 P163）此外，急性心衰的 Killip 分级也是很重要！（详见 P174）3、心力衰竭病因（1）性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢性疾病。（心肌本身的病变）（2）心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重：“两高两狭”，即高血压、肺动脉高压，主狭、肺狭。（两者本质是一样的，就是心脏泵血需要“更大力”）容量负荷（前负荷）过重：“多漏”。“多”即循环血量增多，见于甲亢、贫血；“漏”包括“不”和“缺”，“不”即各种瓣膜关闭不全；“缺”即房缺、室缺。（“不”和“缺”的本质是一样的，

4、心脏腔内留得血太多了）4、病理生理机制舒张功能不全（这部分特地拿出来说一下，很多人会疏漏对舒张性心衰的认识）（1）供能不足引起的主动舒张功能：常见于冠心病心肌缺血早期，此时心肌收缩功能尚未受影响，先出现舒张功能。（2）心室顺应性减退及充盈：心肌肥厚，见于高血压引起的心室肌肥厚和肥厚性心肌病。二、慢性心衰1、慢性衰临床表现与体征临床表现包括两大改变四个症状改变一：呼吸系统改变（1）不同程度呼吸：劳力性呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸（心源性哮喘）肺水肿口诀：累了（劳力性呼吸）就坐下来（端坐呼吸）喘口气（心源性哮喘）喝口水（肺水肿）（2）咳嗽、咳痰、：慢性衰一般咳出的是白色浆液性痰，急性衰发作时变为粉红

5、色样痰。改变二：循环灌注不足（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌：组织、灌注不足及心率加快引起。（4）少尿及肾功能损害：肾灌注不足体征：（1）肺部：肺泡液体渗出增加，甚至可出现肺水肿，出现。（2）心脏体征：扩大引起相对性二尖瓣关闭不全引起的反流性杂音肺动脉瓣区第二心音（肺动脉压力高，肺动脉瓣关闭时有力）舒张期奔马律（为舒张早期奔马律，所谓奔马律，就是第一心音，第二心音加上一个病理性的第三或者第四心音，三者合起来，间隔时间相近，发出的连续三个声响。一般舒张早期奔马律是心室顺应性下降，心肌张力减低后，血流涌入引起病理性 S3。而舒张晚期奔马律，则为病理性 S4，多见于阻力负荷过重引起的心室肥

6、厚）2、慢性右心衰体征口诀：上粗下肿中压痛+心脏体征上粗即颈静脉充盈，下肿即下肢水肿，中压痛及肝脏肿大有压痛。心脏体征即扩大引起的关闭不全引起的反流性杂音。三、心衰的治疗1、急性心衰的治疗口诀：吸氧喝茶+强心利尿扩静：，给予静注，减少躁动，也可舒张；坐：半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量；吸氧：即鼻管高流量给氧，增加肺泡内压；喝茶：即应用氨茶碱，解除支气管痉挛。强心：用受体，可用小剂量多巴胺利尿：用快速利尿，还可扩扩：首选硝普钠（可同时扩张动静脉，效果强），或选硝酸酯类和受体拮抗剂2、治疗慢性心力衰竭（千万注意鉴别是治疗收缩性心衰还是舒张性心衰）治疗收缩性心衰：口诀：3+X+TWO3

7、代表利尿、强心、扩；X 代表争对心力衰竭的诱因进行治疗； TWO 代表 block （受体阻滞剂）和 ACEI 两大类药。应用时需要注意的点：（1）利尿剂的使用原则：有“肿”可用，长期使用；无“肿”小剂量使用；保钾排钾联合使用；肾功能不全时不用（通用的原则，肾脏都报废了，还怎么利尿？）。此外，临床中应用利尿剂常因为体液潴留，使用时，要注意保持患者体重的恒定！如果减低过快，会使体液灌注不足，引起低血压；如果增加了，会加重潴留，心衰不能缓解。（2）ACEI 的使用：疗效好于 ARB，书上有说，需要长期维持终生用药。在高血压里，也讲到，只要不在症范围，无论病情，均应长期服药。但是，要认识到 ACEI

8、 的不良反应，这个很重要：低血压、肾功能一过性、高血钾、干咳和性水肿。所以，高血钾时，禁用 ACEI 需谨记！也不能和醛固酮受体拮抗剂螺内酯联用，因为这是保钾利尿剂！当患者无法耐受干咳和性水肿时，可改用 ARB。（3）受体拮抗剂：临床发现，其可减轻症状、改善预后、降低率。因此临床指南中提出：所有病情稳定并无症的心功能不全患者，一经均立即以小剂量开始应用，逐渐增加达到最大耐受剂量并长期维持。症：受体阻滞，无非是支气管痉挛、心动过缓和传导阻滞。ACEI 和受体拮抗剂均可延缓疾病进展，因此均需长期服用。（4）正性肌力药：洋地黄。这么说吧，是我觉得心衰里最难的部分。如果让我讲，可以从天地玄黄，宇宙洪荒

9、开始，讲到生二胎为止。那么，在我的内科学里，那个老师有比较详细的讲解，我觉得不错，大家可以看，我就不加赘述了。一定要好好看，的重点和难点！但说实话，临这种药已经不常用了。学，只是为了而学。治疗舒张性心衰：千万别再用强心药洋地黄了，如果收缩功能正常的话！主要做两件事：一、减慢心率：好让心脏舒张期相对延长，改善舒张功能（常用受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂）二、扩或者利尿：减少回血血流（常用硝普钠和利尿剂）当然，如前所述由于受体阻滞剂和 )+/ 可减缓心室重构，延缓病情，也要同时应用。这些是一般的药物治疗，再加上病因治疗就是了。6GXZ 心律失常（6 ）心律失常就是心脏的快跳、慢跳、乱跳或者不跳。常说

10、，会看心电图的人，一定很厉害。确实，心律失常在心内科的学习内容里算是比较复杂的内容。曾听过一个附二医心内老师上的心律失常，各种尖端扭室速，8UT: 等等，各种傻眼。但是在中，一般不会出得这么难。一、正常心电图自己回去翻书心电图部分，搞清楚十二个导联，各种波的含义，正常范围等。二、心律失常分类（很重要！详见6 ，先知道分类，才能掌握了各个心律失常的性质和作用） 、冲动形成异常（ ）窦性心律失常（ ）异位心律失常：异位心律失常和主动异位心律失常 、冲动传导异常（ ）生理性（ ）病理性：心脏传导阻滞和折返性心律（ ）预计综合征（指的是心脏电传导过程中，存在旁路，且是一个“高速公路”，快于正常传导途径

11、的速度，使得心室提前激动）三、如何理解心脏传导？让我来打个比喻 、心脏的传导就好像一个国家机构的运行。：。最高机构，什么命令都从那里来。心房内传导：各部委（卫计委、教育部、住建部 ）。接受的指令，统筹分管范围内该领域内的事，并将工作计划下传到地方。无论怎么样，它还是在，靠近中。结：。起承上启下的作用，有问题上报，有任务下发。心室内传导：各级地方。主要负责所有事物的具体实施。在心脏中，主要负责泵血，最重要的工作！故事开始了！故事一：窦性停搏太累了，休息了，停止办公几天。这时候不出现 6 波和 789 波。并且长 66 间期与基本的窦性 66 间期无倍数关系。因为它什么时候休息好了，不确定，随时都

12、可能重新工作，发出 6 波。总结：窦性停搏以不完全代偿性间歇为主故事二：房性期前收缩还没给指令，各部位坐不住开始工作了，它们发指令给地方。当然，它们发的指令肯定跟的不一样，红头文件那个章是，所以发下去的 6 波和窦性的 6波不一样，旧版和书里都叫 6波，八版没这个说法。一般各部位发下去指令下面也都会好好执行，所以一般 789 波形态是正常的。除非有了室内差异性传导，那就变样了，那也是心室的事儿了。如果房性期前收缩发生较早，跟件的时间比较接近，那么就容易发现，发现了之后，就要调整自己件的时间，比预期提前了，所以是不完全性代偿间歇。如果发生较迟，发现不了，它的节律未被扰乱，那它就照常件，所以是完全

13、性代偿间歇。一般吧，英明神武是吧，肯定能发现，所以以不完全性代偿间歇为主。总结：房性期前收缩的两大特点： 、提前出现的异形 6 波，即 6波 、不完全代偿性间歇为主故事三：室性期前收缩地方开始“闹事儿”了。心室不再管、结的事儿了，它要自己单干。单干？那它的 789 波就不那么正统了，也就是它写的红头文件完全变了样，的。所以789 波是宽大畸形的（时间大于 Y），这也是 789 波异常的唯一表现了。它也没有上面传下来的文件：6 波。它地方单干了，离远啊，不造啊，那么、各部位（和心房）照常上班，照常件，所以是完全代偿。（事实上，是因为结的存在，心室的异常电生理无法上传到心房。但如果是心房的异常电生

14、理，可以上传到，并影响其节律）总结：室性期前收缩三大特点： 、宽大畸形的 789 波 、无 6 波 、完全代偿故事四：室性心动过速室性心动过速，说白了，就是心室肌连续 个或者 个以上的异位心搏，本质和期前收缩一样，只是更频繁了。地方单干了，有这么几种：一、宣布单干，和脱节，那么心房独立活动和 789 波完全没关系。当然，有些厉害的，可以影响到去，形成心室逆传夺获心房！（丝逆袭高富帅，励志！）二、心室夺获：室上性，也就是的太大，还是把心室，也就是地方拿下了。室性融合波：确实拿下了，地方还是，所有，那个文件里，又是体现的意思，又掺杂了地方的意思，两者融合起来了。总结：以下三大心电图表现提示室速：

15、、室房分离 、心室夺获 、室性融合波 、心前区全部导联 789方向同向性。 、讲完了和地方的故事，我再讲一个和老师的故事吧传导阻滞。老师是心房，是心室。是一个小学生，原本好好的，后来慢慢变懒，成了一个不听话的学生。故事一：一度传导阻滞老师每次布置作业，都不能按时上交。老师说了每天 点交，他都会先偷懒玩一下，到 点才交，但总算都能完成作业吧！总结：每个心房冲动都能传导到心室，但 68 间期都超过 Y，导致 68 间期延长。一般不需要治疗。故事二：二度型传导阻滞（文氏阻滞）越来越懒，不能够当天完成老师完成的作业。第二天还要回头去补第一天的作业，然后第二天的作业又做不完，所以欠下的债越来越多。知道有

16、一天，发现前一天所有的作业都没完成，他要花一天的时间补前一天的作业。所以当天老师布置的作业他都没去做。但随着压力越来越大，做作业的速度也会越来越快。总结：最常见的二度阻滞类型。一般是 传导多见。： 68 间期进行性延长，直至一个 6 波受阻不能下传心室。相邻 88 间期进行性缩短，直至一个 6 波不能下传心室。包含受阻 6 波在内的 88 间期小于正常窦性 66 间期的两倍。一般不需要治疗。故事三：二度传导阻滞越来越过分，干脆老师每 天或者 天布置的作业，他才完成一次。老师布置作业，他不管， 天或者 天到了，休息好了，就认真地完成当天的作业。总结：68 间期很定不变，789 波正常或者宽大畸形

17、（室内传导差异可见）。故事四：三度传导阻滞彻底成了小，完全不理睬老师，自顾自过日子了。总结：完全，各自独立。6 波和 789 波无关，68 间期不固定。心房率大于心室率。789 波正常或增宽。二度传导阻滞和三度传导阻滞需要治疗：心室率显著减慢，装起搏器；阻滞部位在结，用阿托品；其他部位，用异丙肾上腺素。补充：传导阻滞和后面学习到的传导阻滞应鉴别这两种传导阻滞都分三度，很类似。其中二度的两个分型名字都一样，即型（文氏阻滞）和。但是传导阻滞的型是 66 间期在传导过程中进行性缩短，而传导阻滞的型是68 间期在传导过程中进行性延长！病窦综合征：很多同学会比较陌生，一句话，生病了，出现了持续而显著的，

18、小于 次 分。四、房颤与室上速这是中常考的知识点，特地整理列出！房颤： 、三大特征：即“三不”：第一心音强弱不定，脉率心率不一致（脉搏短绌），心律极不规律。看到这三点，即可为房颤！ 、房颤时，心房有效收缩，不会出现第四心音（第四心音是由心房收缩使瓣振动引起）。 、房颤患者心室率变为慢而规则（ 次 分），提示可能出现完全性传导阻滞。 、房颤治疗原则很重要：转复维持减慢心率抗凝治疗 、房颤一定要注意抗凝治疗！肌脱落形成的栓子容易脱落，引起脑栓塞！一般用华法凝。抗凝适应症：踢（:/）中（脑卒中）两（二狭）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜） 、在电复律治疗中，要用到抗凝，其治疗有个口诀：前三后四，即治疗前

19、三周到治疗后四周都要抗凝。室上速： 、阵发性心悸 突发突止 心率绝对规律#阵发性室上速 、心率 次 分。789 波形规则，有逆行 6 波（在、G :=5： 代表利尿、强心、扩； 代表争对心力衰竭的诱因进行治疗； :=5 代表 HRUIQ 和 )+/ 两大类药。 前胸部不适，都要想到心梗，特别是老年患者，常规做心电图非常必要：上 牙痛、咽痛、；下 腹部不适；左右 肩部、胳膊不适；前后 肋部不适。 继发性高血压速记：“两肾原醛嗜铬瘤”肾、肾实质、性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤；皮质动脉和妊高（皮质醇增多症、主动脉缩窄、妊娠高血压病 。通俗易懂型： 冠心病有 条防线，一防发病，二防事件，三防，四防复发，

20、五防心衰及再发心梗，六防心理情绪异常。 衰治疗：端坐下垂位，吸氧打，利尿强心扩张剂，氨茶碱静滴。 教育高血压患者：少吃一餐饭，不可少吃一次药 心律失常就是心脏的快跳、慢跳、乱跳或者不跳。 回旋更喜脊柱，前降常心尖；前降有如一把梳子帮你区分回旋（在阅读冠脉影像和图片时，无论什么离脊柱近的就是回旋，心尖的常常是前降支，前降支发出数条间隔支 就像一把梳子样，不仅有助于区分回旋和前降支，还有助于区分前降支和其发出的对角支）。形象贴切型： 形容二尖瓣狭窄时的开瓣音，“弹性好的瓣膜就像赶车的马鞭” 马鞭的弹性很好，用力挥出去，然后再使劲回拉时就会出现很大的响声。 房颤发生机制如同发，一旦“点火”成功，就会“循环”下去。 心衰就好比水涝，肺中发生涝灾，就是衰。当涝灾发生在除肺的部位就是右心衰。 一度阻滞就像小两口关系变差，说话间隔变长（6 8 间期延长）；二度就像关系更恶化，一方时而就不回家了（789 脱落）；三度就是离婚了，各过各的（房跳跳室）。 狭窄降前负荷 关闭不全降后负荷%如同一匹载着一车石头的疲惫的马，你应该先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩），歇歇以后再给它一鞭（强心），则渡过难关。%而你如果不先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩），而是直接上来就给它几鞭，马肯定要被累死的。金玉良言型： 心