肺移植讲课 PPT课件

1、肺 移 植 中国医科大学附属第一医院胸外科刘宏旭1肺移植是终末性肺实质或肺血管疾病有效治疗手段。2历史1963,美国密西西比大学医学中心Hardy JD实施人第一例肺移植手术，患者存活18天。表明了手术技术的可行性，并激起了全球开展肺移植的热情。3Hardy第一例肺移植严格的道德准则58岁犯人，无期徒刑严重肺功能不全、肺鳞癌、肺不张、肺化脓性感染，伴有肾功能不全不可逆休克，大面积心梗手术时间：3.5h18天死于肾衰4历史在随后的20年，40例手术，除比利时医生Fritz Derom的存活10个月外，均未成功。5现代肺移植1983 加拿大多伦多大学肺移植小组的Cooper教授为一位58岁男性终末

2、期肺纤维化患者做右肺移植，六周后病人出院恢复正常生活，6年半后不幸死于肾功能衰竭。1986-1988 双肺大块移植治疗肺气肿1989 双侧序惯肺移植。6多伦多小组1978年，Goldberg和Cooper，吸入呼吸道烧伤、呼吸机依赖患者进行肺移植，因支气管断裂而失败。团队合作广泛的实验室研究精细的临床准备， 使用大网膜包埋支气管残端。环胞素的发明，减少了可的松的用量。7概况20 世纪90 年代以来, 肺移植在世界各地广泛开展。1994年起基本稳定在每年1500余例。2000年后全世界肺移植总量基本稳定在每年2500例。到2009年底全世界共完成肺移植约32000多例。30 年来,肺移植已在实验

3、成功的基础上发展成为治疗终末期肺病的唯一有效方法。Trulock EP. J Heart Lung Transplantation，20048概况国际心肺移植协会（ISHLT）登记1995年1月至2004年6月，全球13,007例成人肺移植（单肺移植6731;双肺移植6276）平均一年存活率76%，三年存活率60%，五年存活率49%，十年存活率24%。手术死亡率在9%左右。Trulock EP. J Heart Lung Transplant,20059肺移植不同术式适应证单肺移植：特发性肺纤维化，晚期阻塞性肺气肿 及原发性肺动脉高压。双肺移植：合并感染的囊性肺纤维化，双侧支气 管扩张及肺气肿

4、。心肺联合移植：原发性及继发性肺动脉高压， 晚期肺实质性疾病合并心功能不全。肺叶移植：适合于儿童或体形较小者，或 供体不足应急时。10术后结果明显改善供体和受体选择改善手术技术的提高免疫抑制策略的改善抗生素新方案11供体选择标准年龄60大量应用糖皮质激素者,40mg/d5年内有恶性肿瘤病史者；但治愈者可考虑 双侧支气管肺泡癌、无远处转移者例外。严重社会心理疾病者继续吸烟者15其它需考虑因素ABO血型要相容，不需进行Rh配型。现HLAs I型匹配不影响心肺移植的存活率，但是型（DR）匹配对存活率有影响。16其它需考虑因素供体必须进行传染病筛选：特别是乙型和丙型肝炎人体免疫缺陷病毒抗体（HIV）的

5、筛选巨细胞病毒（CMV）状况用血清学方法检测。CMV阴性的受体只接受CMV阴性的供体，以减少手术后CMV感染的危险。17其它需考虑因素供、受体胸腔大致匹配 匹配，包括测量胸片上胸廓的大小或外径，测量肺容量（根据身高和体重预测）。 预防手术后心脏受压、肺不张或持续胸膜渗出的条 件。相差不超过1.5倍。 18术式单肺移植双肺移植 大块双肺移植 序惯双肺移植心肺联合移植活体肺叶移植19活体肺移植亲属或非亲属活体肺叶移植，包括切除受体双肺和植入分别来自两个志愿者的左右肺下叶。好处是器官匹配较好、缺血时间短、可以增加供肺的来源，更重要的是这些器官不会受到脑死亡后所发生的损伤，因此产生失功能和排斥的机会少

6、。供肺叶必须具有足够的结构支气管、动静脉能够移植，而且不能损伤剩余的结构，可能需要保留一个肺动脉片，还要设计好保留右侧的中叶支气管。植入肺叶一定要使用体外循环，并且相对简单，肺叶的一个静脉直接吻合到受体的上肺静脉，支气管和肺动脉需要稍稍修剪一下，很少发吻合问题。国内活体肺叶移植，2009年上海第一例成功。20肺保存液改良的Euro-Collin液（EC）Wisconsin大学液（UW）低钾右旋糖酐（LPDG），细胞外液、胶体，Perfadex目前应用广泛！21供体手术在摘取器官之前，供体肝素化（3 mg/kg），给予甲基强的松龙1 g，有利于肺保护；气管插管，彻底吸除气道分泌物，人工通气维持肺

7、膨胀有利于充分肺灌洗；先用前列环素或前列腺素E1 ，使血管最大限度扩张，再用冷的液体灌洗肺动脉，也要使用肺表面冷却，才能达到最好的保护效果。最常用的保护液是低钾/右旋糖苷液（LPDG，Perfadex）。灌洗压力要低、流量要大，因此管道要粗；植入前经肺静脉再次逆灌洗有好处；肺在膨胀状态保存，缺血时间最高可以达到8小时，当然早期失功能、晚期失功能（闭塞性细支气管炎）与缺血时间之间存在着相关性，尤其是使用老年供体时更明显。22供体术中评价胸片纤维支气管镜正中胸骨切开，评价23取肺手术主动脉插管，肺动脉插管剪开左心耳，上、下腔静脉24器官保存25肺保存前列腺素E1,500gFiO21.0，半膨胀状态

8、Perfadex灌洗，1-41-4保存、运输保存时间最高可达8-10h26ClamShell切口27吻合顺序：B-A-V28单肺、双肺移植的指证ISHLT 资料，1995.1-2004.6ISHLT 资料，1995.1-2004.629疾病种类构成COPD占所有肺移植的38；特发性肺纤维化（IPF）占17；囊性纤维化（CF）占17；1抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿（1A）占9；原发肺动脉高压（PPH）占4以上五种疾病占全部肺移植的85。30表2. 成人肺移植（单、双肺）生存率 ISHLT资料，1990.1-2002.631术式选择单肺移植仍然是COPD和IPF的主要术式但是双侧序惯肺移植也已经在增加，

9、1993到2003年双侧肺移植几乎增加了一倍，COPD（从1638），IPF（从1738）。目前单肺移植和双肺移植的数目基本想当这种趋势可能是由双侧单肺移植后较好的存活率、较好的肺功能、较少合并症和移植中心的喜好与经验及其他未知的因素引起的。32急性免疫抑制常用环孢素A、硫唑嘌呤、激素他克莫司(tacrolimus)、骁悉(mycophenolate mofetil)、激素联合用药，效果肯定。抗胸腺球蛋白 OKT3，ATGAMFK50633慢性排斥环孢素、硫唑嘌呤、强的松34并发症技术失误早期移植肺无功能，20%，需要体外膜式人工氧合（ECMO）感染气道并发症排斥反应35感染对策细菌感染使用广

10、谱抗生素预防，痰细菌培养。头孢吡肟（Cefepime），万古霉素单纯疱疹病毒无环鸟苷（acyclovir）真菌感染酮康唑、两性霉素B巨细胞病毒感染供体和受体匹配 预防使用ganciclovir原虫，卡氏肺囊虫磺胺甲基异恶唑 （Cotrimoxazole）36气道并发症支气管壁缺血特别是吻合口部位缺血可以引起支气管坏死，造成断裂或肉芽过度生长，进而形成纤维狭窄，尽管采用了很多外科和药物干预方法，这些并发症仍然是肺移植的主要并发症。37晚期并发症闭塞性细支气管炎限制肺移植术后长期存活和生活质量的重要因素。BOS是弥漫性、同心性末梢支气管腔内狭窄，被认为是慢性移植物排斥，表现为广泛分布的一些斑块，引

11、起肺活量和一秒末用力肺活量的逐渐下降，伴有气道梗阻表现，移植后五年55的患者受到BOS的影响，病理基础尚不十分清楚。引起BOS的三个主要因素是免疫机能损伤，反复感染（病毒或其它感染）及支气管缺血，危险因素还包括急性排斥，HLA不匹配，抗HLA抗体，CMV肺炎，供受体CMV不匹配和手术后气道缺血等。尚无满意治疗38近期死亡原因术后2周内，原发性移植肺无功能、感染、排斥反应。2周后，支气管吻合口断裂39国际上存在的问题器官供应不足器官保存还有待改善免疫抑制的选择慢性排斥反应，闭塞性细支气管炎（BOS）40 存在的问题供体器官短缺是持续存在的最大困难。 增加公众捐献器官的意识极为重要，同时要改进尸体

12、捐赠的策略。为此需要公众、政府、媒体、卫生专业人员和宗教领袖的共同努力，需要建立自愿基金来支持移植的研究和实践活体肺叶移植异种肺移植41我国肺移植历史1979年北京结核病研究所辛育龄教授就为2例肺结核患者行肺移植。上海市第一结核病防治院丁嘉安教授，报告了58只狗的左肺移植实验结果。42我国首例成功的肺移植1995年首都医科大学附属北京安贞医院陈玉平教授为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植，术后存活5年10个月。1998北京安贞医院又为一原发性肺动脉高压患者 在体外循环下行双侧单肺移植，术后存活4年3月余，成为我国首例成功的双肺移植。迄今为止，首都医科大学北京安贞医院共完成了16例肺移植，其

13、中单肺移植9例，存活4例，双肺移植7例，存活4例。432002 年9 月28 日无锡市胸科医院陈静瑜 成功地完成了国内首例肺移植治疗肺气肿。44国内现状2002 年前,我国许多肺移植手术虽然成功,但患者仍无法渡过围手术期,失败的原因主要是忽视了对原发性移植肺功能丧失的认识,对感染与排斥的诊断及治疗经验不足。随着认识的提高,我国许多肺移植中心相继成立了包括胸外科、呼吸科、麻醉科、ICU 监护、理疗医师和护理等组成的肺移植团队,围手术期的管理更加科学,使我国肺移植的术后存活率较前有了较大的提高。45 国内现状2002 年以来,全国至少有10 多家医院开展了肺移植,开展肺移 植的总数达200多例,其

14、中50%60%左右的患者术后存活。46国内超过10例的医院无锡市人民医院（100）上海市肺科医院（2009.2完成首例活体肺移植）上海市胸科医院广州医学院第一附属医院北京安贞医院北京朝阳医院湘雅二医院47国内现状除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长期存活的患者外，其他肺移植术式：单肺、双肺、肺叶移植手术我国均已成功开展，而且大部分患者长期存活。开展肺移植的单位均以单肺移植起步,然后逐渐至双肺移植。48我国手术指证我国主要是以肺气肿、肺纤维化及双侧 支气管扩张为主49供体选择标准(国内)供体选择标准目前包括年龄小于60岁没有心肺疾病没有吸烟史吸入氧浓度（FiO2）低于35时，PaO212 kPa (9

15、0 mmHg)，或者吸入氧浓度100时，PaO2高于35 kPa (260 mmHg)正常的动脉二氧化碳分压（PaCO2），每分通气量和气道压应该在正常范围内。50我们面临的问题我国尚无脑死亡法器官移植供体来源异常紧张缺乏统一管理和规章制度尸体器官的质量难以保证尤其是肺移植，误吸常常造成术后处理的困难及并发症，严重影响移植效果及生存率。因此尽快确立相应法规，依法施行器官移植是我国首要的任务。经济上，肺移植手术3050万，而且术后免疫排斥控制等，需花费大量的费用。51脑死亡？西方国家都已经确立“脑死亡”法。 当病人不可逆昏迷、确定脑死亡后，就在人工维持呼吸及循环的情况下，摘取脏器供移植使用，这样

16、的器官有良好的活力和较正常的生理功能，移植效果好。 优点：热缺血时间接近零。52国内器官移植现状我国每年约有150万患者需要器官移植，而每年器官移植手术仅1万例左右，远远不能满足临床治疗需要。2010年1月，卫生部正式委托中国红十字会和卫生部联合主办的“全国人体器官捐献试点工作启动会”，会议确定了中国人体器官捐献试点工作方案，在湖南、天津、辽宁、上海等地开展试点工作，目前已扩展到20多个省、市、自治区。53器官捐献 好消息！前日，来自全国各地的1500名肝、肾等大器官移植患者来到湘雅三医院，部分患者现场填写人体器官捐献登记表，表示在自己生命的最后时刻，将自己身上有用的器官、组织无偿捐献给有需要

17、的人。54中国心脏死亡器官捐献工作指南DCD（心脏死亡器官捐献）心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)DCD定义：指公民在心脏死亡后进行的器官捐献，以往也称无心跳器官捐献(not heart beating donation，NHBD)。使用心停跳后的真正尸体供肺可以大大增加供肺的，研究认为肺是实体器官中唯一不依赖灌注进行细胞呼吸的器官，肺内呼吸是通过气体相位差进行的，因此肺实质在循环停止以后仍可能存活一段时间。 参与DCD人员包括主治医生、器官捐献协调员、人体器官获取组织(Organ Procurenlent organizations，OPO成

18、员 及相关辅助人员、医院捐献委员会人员等， 中华器官移植杂志 2010,31(7)55肺移植开展相对落后与肝、肾移植相比，肺移植手术的发展在我国相对滞后。据统计，截至2008年，我国人体器官移植总量居世界第二位：全国累计完成肾移植86800例，占全球54%；肝移植14643例，占全球40%45%；而肺移植165例，仅占全球的0.86%。 我国每年肝移植总数约为2000例，肾移植约为4000例，而肺移植每年仅有3040例左右，仅利用了1.5%的供肺资源。 56把握“窗口期”病人“窗口期”的概念，就是指在患者病情适合做肺移植和病情严重程度造成不能耐受手术治疗这段时间。这个时间窗往往很短，也就是说在肺移植等待期间，患者病情发展较为迅速。因此，当病情已经发展到必须做肺移植的时候，尽快接受手术是最好的选择。但是由于供体的短缺，一部分患者在等待供体期间因为病情迅速发展而死亡。57还有观念差距与国外肺移植受体相比，我国目前接受肺移植的患者年龄大、基础条件差、高危因素多，很多患者直到呼吸机依