中枢神经系统感染抗菌治疗基本的原则

1、中枢神经系统感染抗菌治疗基本的原则中枢神经系统感染脑膜炎脑炎和脊髓炎脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎主要内容细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis） 主要病原菌 治疗原则 各种细菌性脑膜炎的诊治脑脓肿 (Brain Abscess)脑膜炎的分类按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性按脑脊液性质分为化脓性原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致，

2、另见于未充分治疗的化脑出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起按病程分为急性(4周以内）、慢性(4周以上）细菌性脑膜炎的流行病学美国27个州19781981年发病率约为3/10万美国多个州1986年发病率自4/10万，年发病580013000例巴西19731982年4100例研究表明发病率为万，病死率为33%院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：196270年为28，197179年为45，198088年为48.细菌性脑膜炎的发病率(例/10万)院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌病原菌美国1978-81英国1980-84塞内加尔达喀尔1970-79巴西萨尔瓦多1973-82流感杆菌482920

3、23肺炎球菌13202917脑膜炎球菌20251132B组链球菌3742李斯特菌220.5其他81698不明62619细菌性脑膜炎的病原菌变迁()细菌性脑膜炎的流行趋势细菌性脑膜炎发病率1995年较1986年下降55流感杆菌脑膜炎发病率下降了94脑膜炎球菌脑膜炎下降了33B组链球菌脑膜炎下降了25肺炎球菌脑膜炎增加了4李斯特菌脑膜炎下降了5细菌性脑膜炎平均发病年龄由1986年的15个月升至1995年的25岁青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)增多：21为中度耐药，14为高度耐药年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-660岁B组链球菌(无乳链球菌)702033

4、3肺炎球菌1045286068脑膜炎球菌3059182李斯特菌202722流感杆菌58123大肠杆菌等GNB院内细菌性脑膜炎的病原菌(%)儿童院内脑膜炎的病原菌21st ICC P103 n=115成人细菌性脑膜炎的危险因素N Engl J Med 1993,328:21-8因素院外（253例次）院内（151例次）急性中耳炎191慢性中耳炎70鼻窦炎124肺炎158心内膜炎71近期头外伤513远期头外伤40神经外科手术038神经外科装置132免疫缺陷1931糖尿病106酗酒185脑脊液漏813无上述危险因素258儿童院内脑膜炎的危险因素(n=101)21st ICC P103神经外科手术（70

5、.2%）脑脊液旁路（42.9%）应用广谱抗生素（）中心静脉插管（）低体重早产新生儿（）全胃肠外营养（）再发性脑膜炎的危险因素常见：解剖学异常脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综合征）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）罕见免疫球蛋白缺乏无脾症补体缺乏成人再发性脑膜炎的病原菌院外（38例次）院内（41例次）肺炎球菌342革兰阴性杆菌046脑膜炎球菌80链球菌112金葡菌315流感杆菌110CoNS07培养阴性2920细菌性脑膜炎的诊断流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径临床表现发热：95颈项强直：88皮疹：11（3/4为脑膜炎球

6、菌感染）局灶症状：28抽搐24脑脊液改变病原学诊断细菌侵入脑膜的途径血行播散：发生于菌血症或败血症之后，其唯一或主要表现为脑膜炎直接扩散颅外向颅内颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等脑内向脑膜：继发于脑结核瘤、脑脓肿逆行播散：继发于海绵窦血栓性静脉炎脑脊液通路：经过腰穿，直接接种病原菌细菌性脑膜炎脑脊液典型表现检查项目典型表现压力2.39kPa(180mmH2O)白细胞计数10005000106/L中粒百分数80蛋白15g/L葡萄糖0.4g/L乳酸0.35g/L革兰染色6090阳性细菌培养7085阳性鲎试验G-b阳性免疫学检查50100阳性PCR检测敏感

7、性及特异性91，有假阳性细菌性脑膜炎脑脊液表现（1）院外%(n=296)院内%(n=197)脑脊液压力mmH2O0139140299300399400952201923521115WBC/mm309910049995000999910，00010(13)61(59)15(15)13(13)17(19)65(62)11(12)7(8)中粒百分数0192079802197923166细菌性脑膜炎脑脊液表现（2）院外%(n=296)院内%(n=197)蛋白质（mg/dl)045461992004405664252葡萄糖40mg/dl蛋白质60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性细菌性脑膜炎的经验

8、治疗患者情况可能病原菌选用抗生素免疫功能正常 年龄50岁肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌氨苄西林广谱头孢菌素细胞免疫功能损害李斯特菌、或革兰阴性杆菌氨苄西林头孢他啶头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌万古霉素头孢他啶流感嗜血杆菌脑膜炎发病率万，病死率36流感杆菌脑膜炎95由B型所致8090病例发生于3月3岁儿童；高峰发病年龄为712月，约占70；5岁以后发病率下降年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者高发季节为秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著

9、下降达90以上流感杆菌脑膜炎的治疗产酶情况首选替换注意-内酰胺酶阴性氨苄西林头孢噻肟头孢曲松氯霉素美国产酶菌株达30-50B型：接触4岁患者时，予利福平预防疗程7-10日-内酰胺酶阳性头孢噻肟头孢曲松氯霉素肺炎链球菌脑膜炎发病率万，病死率1921呈散发性，多见于冬春季节多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者肺炎链球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换注意青霉素敏感MIC35%,高耐38疗程至少10日治疗24-36h后作腰穿：了解细菌清除、头孢菌素耐药青霉素中度耐药MI

10、C0.1-1.0ug/ml头孢噻肟头孢曲松万古霉素青霉素高度耐药MIC2ug/ml万古霉素利福平万古霉素头孢曲松脑膜炎球菌脑膜炎发病率万，病死率313青少年中常见，其中以6个月2岁发病率最高国内90以上病例由A、B、C三群引起分离菌中A群占，大流行由A群引起，B群和C群仅引起散发和小流行多发于冬春季，11月开始上升，次年24月达高峰，5月开始下降各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异脑膜炎球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换注意青霉素敏感青霉素氨苄西林头孢噻肟头孢曲松青霉素耐药罕见与患者密切接触及家庭成员应用环丙沙星或利福平预防疗程7日青霉素中耐MIC0.1-1ug/ml青霉素氨苄西林头孢噻肟

11、头孢曲松氯霉素产-内酰胺酶菌株氯霉素万古霉素B组链球菌脑膜炎发病率万，病死率712为新生儿脑膜炎的重要病原菌成人易患因素包括老年人、糖尿病、产妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、应用糖皮质激素等我国少见B组链球菌脑膜炎的治疗首选氨苄西林庆大霉素替换品为第三代头孢菌素对内酰胺类过敏者选用万古霉素李斯特菌脑膜炎发病率万，病死率1522经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织病等过去30年间在大型综合医院发病率增高8-10倍李斯特菌脑膜炎的治疗首选氨苄西林、或青霉素替换品为复方新诺明利

12、福平疗效并不比单用青霉素好万古霉素体外敏感，但疗效不满意，脑室给药有成功者美罗培南体外药敏及动物试验证明有效氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高所有头孢菌素均无效疗程1421日葡萄球菌脑膜炎金葡菌脑膜炎35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染病死率达1477表葡菌脑膜炎占3，多见于脑脊液分流术后葡萄球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换金葡菌 MSSA耐酶青霉素利福平万古霉素利福平 MRSA万古霉素+利福平表葡菌万古霉素+利福平革兰阴性杆菌脑膜炎多为院内感染，病死率可高达5

13、075常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及GNB败血症患者肠杆菌科菌脑膜炎的治疗首选第三代头孢菌素氨基糖苷类次选氨曲南、广谱青霉素氨基糖苷类需作体外药敏应用杀菌剂，氯霉素不宜应用氨基糖苷类全身局部给药亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类疗程21日假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗首选头孢他啶氨基糖苷类次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷类需作体外药敏氨基糖苷类全身局部给药亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类成人细菌性脑膜炎给药剂量抗菌药物每

14、日剂量给药方法头孢噻肟头孢曲松头孢他啶12g4g6gQ4hQ21hQ6-8h青霉素氨苄西林奈夫西林苯唑西林哌拉西林24mu12g9-12g9-12g24gQ4hQ4hQ4hQ4hQ4h庆大霉素妥布霉素阿米卡星3-5mg/kg3-5mg/kg15mg/kgQ8-12hQ8-12hQ8-12h万古霉素氯霉素利福平氨曲南环丙沙星SMZ/TMP美罗培南2g4-6g600mg6-8g800mg20mg/kg6gQ12hQ6hQ24hQ6-8hQ12hQ6-12hQ8h脑脓肿的病原化脓性细菌链球菌6070厌氧菌2040肠杆菌科2533金葡菌1015真菌：隐球菌、放线菌常见原虫：溶组织阿米巴常见脑脓肿的感染来源耳源性脑脓肿：占全部脑脓肿的半数急性中耳炎中耳乳突炎：急性、慢性化脓性胆脂瘤性中耳炎，并发脑脓肿最多鼻源性脑脓肿：占10-20，多继发于额窦炎损伤性或医源性脑脓肿：占10血源性脑脓肿：占25隐源性脑脓肿脑脓肿的发病机理邻近组织炎症的直接蔓延：脑脓肿常为单发，与邻近组织炎症有关联耳源性鼻源性血源性：脓肿呈多发性、多房性、痈性，但单发者亦不少见脑脓肿的临床表现症状体征百分率