常见症状问诊和护理

1、常见症状问诊和护理学习目标描述各种常见症状的定义；说出常见症状的病因；描述常见症状的临床表现；说出常见症状的护理评估要点；叙述各种常见症状的相关护理诊断。症状评估之一 发 热（fever）第一节 发 热（fever）概念：机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever）。正常体温和生理变化正常人体温相对恒定在3637，正常体温在不同的个体间稍有差异，并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有差异。 一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不10C，否则也属异常。当体温升高10C时，P增加1

2、3次/分。 发生机制 1.致热源性发热 是主要原因， 外源性和内源性两大类。 （1）外源性致热源（exogenous pyrogen）： 产生并释放内源性致热源 微生物病原体及其产物炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物中性嗜酸性粒细胞单核-吞噬细胞系统 发生机制 （2）内源性致热源（endogenous pyrogen）：又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen） 血-脑屏障 体温调节中枢 交感神经 皮肤血管及竖毛肌收缩 散热 运动神经 骨骼肌紧张性增高或寒战 产热 白细胞介素肿瘤坏死因子干扰素发热发生机制2. 非致热源性发热：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等

3、；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等；引起散热减少的疾病，如心力衰竭、广泛性皮肤病等。病 因 1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起发热。2.非感染性发热（noninfective fever）： 无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病； 内分泌与代谢障碍； 皮肤散热减少； 体温调节功能失常； 自主神经功能紊乱 临床表现 （一）发热的分度 以口腔温度为标准，1低热 382中度发热 393高热 414超高热 41以上提示：腋温口腔温度0.20.4 肛温口腔温度0.30.5（二）发热的临床过程与特点 ：体温上升期：产热

4、散热 皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升 骤升型：体温在几小时内达39-400C或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊厥。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。高热期： 产热散热（高水平）体温下降期：散热产热 多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降高热的后果： 意识改变；小儿高热易出现惊厥； 胃肠功能异常；消瘦；口腔炎症； 降温时饮水不足可引起脱水，重者可发生休克。请说出图中是哪种热型? 图3-1 图3-1稽留热 图3-2 图3-2弛张热 图3-3间歇热 图3-3 图3-4 图3-4回归热 图3-5 图3-5波状热 图3-6 图3-6不规则热 1.稽留热：稽留热（continued feve

5、r）：体温持续在3940以上高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1。常见于伤寒、大叶性肺炎 （图3-1）（三）热型及临床意义 2. 弛张热（remittent fever）：体温在39以上，24小时波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性肺炎等（图3-2）热型及临床意义3.间歇热（intermittent fever）：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等（图3-3）。4.回归热（recurrent fever）：体温急骤上升达39或以上持续数天后又骤然降致正

6、常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于回归热、霍奇金病（图3-4）。热型及临床意义5.波状热（undulant fever）：体温逐渐上升达39或以上，持续数天后又逐渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于布氏杆菌病（图3-5）。6.不规则热（irregular fever）：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热等（图3-6）。 护理评估要点1.起病的缓急发热程度与热型。2. 发热对人体功能性健康形态的影响，主要： 有无营养与代谢形态的改变； 谵妄、幻觉等意识障碍的发生。3.诊断、治疗与护理经过。相关护理诊断 1. 体温

7、过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。2. 体液不足：与体温下降期出汗过多和/或入夜量不足有关。3.营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。4.口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关。5.潜在并发症：惊厥；意识障碍症状评估之三 疼 痛（pain）二、疼 痛（pain）（一）概念 （二）发生机制:痛觉传导途径（三）分类（四）问诊要点（掌握）（五）临床常见疼痛（头痛、胸痛、腹痛） 的原因及临床表现（六）相关护理诊断（自学）。（一）概念 是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。北美护理诊断协会（NANDA）1978年对疼痛(pain)

8、所下的定义是“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。（二）发生机制痛觉传导途径 (头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束1、根据部位及传导途径分为（1）皮肤痛：来自体表、定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛（2）内脏痛：内脏器官 机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性 刺激等 时间-缓慢而持久 性质-钝痛、烧灼痛或绞痛 位置-定位不清 伴随症状-恶心和呕吐 （三）分类（三）分类（3）躯体痛：指肌肉、肌腱、筋膜与关节痛等 深部组织的疼痛。 *骨膜的痛觉最敏感。 *肌肉缺血是主要原因（4）牵涉痛：指内脏痛常伴

9、有牵涉痛牵涉痛（Referres pain ） 概念：由内脏疾病引起疼痛的同时在表某部位发生疼痛的现象。常见内脏牵涉痛部位：心心前区，左肩、左臂尺侧胰左腰背胆右肩部肾结石腹股沟阑尾上腹部或脐区（三）分类5、假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部 位疼痛。6、神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈灼 痛或酸痛。 （三）分类其他分类2、按疼痛病程分类：（1）急性疼痛：持续时间较短，3个月以 内可缓解的疼痛。（2）慢性疼痛：持续3个月以上的疼痛。3、按疼痛性质分类 4、按疼痛部位分类5、按疼痛程度分类 世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受

10、睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药（四）问诊要点1、疼痛的特点 疼痛部位 性质与程度 出现与持续的时间 诱发与缓解的因素 *疼痛测评工具 *疼痛的客观评估（四）问诊要点2、疼痛对病人的影响3、有无与疼痛相关的疾病史或诱因4、诊断、治疗与护理经过重点为止痛措施及效果，病人用药情况 （五）临床常见疼痛的病因和特点头痛胸痛腹痛指额、顶、颞、枕部的疼痛。反复发作或持续头痛应考虑某些器质性疾病。头痛病因与发病机制：头痛临床特点： 头 痛 (headache)1、颅脑病变：如炎症、脑血管病变、占位、 外伤、偏头痛等2、颅外病变：颅骨病变、颈椎病、三

11、叉、舌 咽神经痛、眼耳鼻牙的病变等3、全身性疾病：急性感染、心血管疾病（如 高血压）、中毒、其他如尿 毒症、低血糖、贫血、中暑等 4、神经官能症：神经衰弱、癔症等头痛病因与发病机制 头痛临床特点1.部位： 全身性或颅内感染性疾病多为整个头部胀 痛。 高血压性头痛集中于额部或整个头部， 眼、鼻、牙引起的多浅而局限。 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎-除头疼还有 颈痛。头痛临床特点2.程度与性质：最痛三叉神经痛、偏头痛以及脑膜刺激痛 有搏动性高血压性、血管性、发热疾病所 致头痛电击样痛、刺痛、酸痛、灼烧痛神经痛紧张性头痛重压感、紧箍感或呈钳夹 样痛。头痛临床特点3.出现与持续时间：占位性病变所致头痛清晨

12、加剧鼻窦炎所致头痛清晨或上午加剧丛集性头痛常于晚间发生女性偏头痛与月经周期有关脑肿瘤所致头痛慢性进行性头痛临床特点4.诱发与缓解因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加重高血压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛以及脑肿瘤性头痛紧张性头痛可通过活动或按摩颈部缓解偏头痛麦角胺胸痛（chest pain）主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起的。胸痛病因：胸痛临床特点：胸痛（chest pain）胸痛常见病因1、胸壁疾病：急性皮炎，蜂窝组织炎，带状疱疹，肋骨 骨折等。2、心脏与大血管疾病：心绞痛、AMI、心肌炎、主动脉 瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。3、呼吸系统疾病：胸膜炎，气胸，肺癌、肺栓塞、肺 炎、急

13、性气管-支气管炎、肺结核等。4、纵隔疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔 疝、食管癌等。胸痛（chest pain）1.部位：胸壁疾病引起胸痛部位局限，伴压痛。带状疱疹所致胸痛可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线; 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部;食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后;肝胆疾病及隔下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯隔肌中心部时疼痛放射至右肩部;胸痛（chest pain）2.程度与性质：带状疱疹刀割样或灼热样剧痛;食管炎多呈烧灼痛。心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死疼痛更为剧

14、烈并有恐惧、濒死感;气胸在发病初期有撕裂样疼痛;胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛; 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。胸痛（chest pain）3.疼痛持续的时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛阵发性。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛持续性。胸痛（chest pain）4.诱发与缓解因素心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油后缓解而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。临床极为常见症状。多由腹部疾病引起，但有部分为胸部疾病或全身疾病引起。腹痛病因：腹痛临床

15、特点：腹 痛(abdominal pain)腹痛病因急性腹痛常见病因 1、腹膜、腹腔脏器炎症 2、空腔脏器阻塞或扩张 3、脏器扭转或穿孔 4、腹腔内血管阻塞 5、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 6、腹壁疾病 7、全身性疾病所致的腹痛慢性腹痛常见病因 1、消化性溃疡 2、腹腔脏器慢性炎症 3、脏器慢性扭转 4、脏器包膜的牵张病变 5、消化运动障碍 6、中毒与代谢障碍 7、肿瘤压迫及浸润腹痛病因腹痛临床特点1.部位：一般腹痛部位多为病变所在部位腹痛临床特点 2.性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔;中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡;腹痛临床特点 2.性质和程度上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎;阵发性绞痛，相当剧烈者胆石症或泌尿系统结石;腹痛临床特点2.性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛 胀痛 腹痛临床特点 3.发作时间周期性、节律性上腹痛 在月经间期痛 餐后痛 子宫内膜异位者腹痛 腹痛临床特点4.诱发因素急性胰腺炎发作常有酗酒、暴饮暴食史胆囊炎或胆石症发作常有进油腻食物史呕吐后缓解的上腹痛多为胃十二指肠病变