医师手术授权与动态管理制度

医师手术授权与动态管理制度根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《广东省ICD-9-CM3手术与操作代码库》（2019版）、《手术操作分类代码国家临床版3.0》以及我院手术分级管理的规定，对手术医师（含麻醉医师、腔镜医师，以下同）实行资格准入、能力评价和授权实施动态化管理，是保证手术安全的有效措施之一，也是手术分级管理的目的。特制定本制度。一、成立手术医师资质准入管理专责小组组长：业务副院长副组长：医教科科长、医务科科长组员：质控科科长、内一科主任、内二科主任、儿科主任、重症监护室主任、普外科主任、骨外科主任、麻醉科主任、妇产科主任二、手术分级及医师资格准入范围和标准（一）手术分级1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。（二）各级医师手术分级及手术权限（见本院《医疗核心制度手册》手术及麻醉分级管理制度）（三）手术医师资质准入审批标准1.一级手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。2.二级手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；3.三级手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；4.四级手术：由该专业学科带头人和主任医师、高年资副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；专业技术职务以聘任时间计算，科主任按照准入标准，结合医师实际能力，评价是否可授权相应级别或高一级的手术权限。（四）特殊情况下的审批标准1.因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请升级为相应类别的手术资质；2.外院进修学习后拟新开展的手术，应邀请外院专家指导下可在本院进行；拟开展的新技术新业务，须按照医院《XX市XX区人民医院新技术、新项目应用管理规定（2020年修订版）》实施。三、手术医师资格准入审核程序1.手术医师（手术/麻醉/腔镜）提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术和操作医师能力定期评价再授权表》《麻醉医师资格再授权申请表》，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和参与的手术病种、拟申请的资质等级和手术病种或新开展手术名称、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次），提交科主任。2.科室评审小组意见各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科主任担任组长。各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，由科主任组织科室评审小组讨论，初步认定其手术级别，科室主任签字确认，提交医务科。3.医务科组织审定结合科室意见，由医务科组织医院手术医师资质准入管理专责小组审核并认定手术医师资格，医务科实行授权、备案、公布。四、手术医师资格管理制度（一）科主任安排手术时应按医院手术分级管理安排手术人员，麻醉科同时负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资格。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资格降级处理。（二）医院定期对获得升级的手术医师资格进行认定及授权，每二年根据手术医师能力进行评价并再授权。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1.急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术资质范围，并在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权，也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。2.由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者、本院医师担任第一助手、并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资格准入。五、手术医生能力评价与再授权（一）手术医师能力评价：1.手术医师能力评价及再授权时间为每两年一次。2.评价标准：⑴预申请高一级别手术权限的医师，具备以下条件：①符合受聘卫生技术资格；对需资格准入的手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格的；②在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者；③承担本级别手术时间满两年者；④承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。⑵当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：①达不到操作许可必需条件的；②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作的并发症的发生率超过标准规定的范围者；③在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；④手术医师发生二级以下医疗事故，根据医院相关规定处理，暂停或降低手术权限。⑶未出现前一条款情况的，视为本级别手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。(二）评价、再评价程序1.个人申请，科室评价。每位手术医师填写《手术和操作医师能力定期评价再授权表》，由科主任组织科内资质评审小组，根据上述规定和医院手术分级管理规定，对科室各级医师的业务能力、手术分级资格进行讨论，评价，提出手术权限意见。2.医院专家组评估、考核。医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、院感科等相关专业），对其进行理论及技能的综合评估，提交医院手术医师资质准入管理专责小组审核通过，由医务科授权、备案、公布。3.对取消或降低手术操作权限的医师，科主任组织科内资质评审小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科组织专家组对其技术能力进行理论及技能综合评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院手术医师资质准入管理专责小组讨论通过，由医务科再次授权，相关资料下发手术科室和麻醉科，医务科备案。（三）监督与管理1.医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；2.对违反本规定的相关人员由医务科组织调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。3.在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：⑴在手术与有创技术操作中，医师出现违反《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规行为的；⑵医师违反手术分级管理制度，超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的；⑶使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；⑷违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术，未经本院伦理委员会讨论批准引入的；⑸违反医院其他相关规定的。

附件：XX市XX区人民医院手术和操作医师定期能力评价与再授权表姓名性别专业技术职称执业类别执业证号低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□

高年资副主任医师□主任医师□原手术级别（√）完成原级别手术和操作情况（例数）□Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□操作□未有拟申请手术级别（√）完成高一级别手术和操作（例数）□Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□操作□未有有无发生医疗纠纷及事故有无越级手术有无非计划再次手术□有，件□无□有，次□无医源性例数：非医源性例数：申请理由：本人承诺以上填报内容属实。本人符合《手术及麻醉分级管理办法》中开展相应级别手术/操作的条件，申请继续开展权限内手术/操作。申请医生签名：年月日科室评审小组讨论意见：经科室考核评估，该医师（☑达到，□不达到）独立开展相应手术/操作的专业技术水平，建议给予（☑再授权，□降低手术级别，□取消手术权限）处